Ｔ００８電話漢字住所新規登録・変更登録届兼被扶養者同居・非同居変更届適用事業所記号記－被保険者証の記号・番号号番号被保険者住所登録郵便番号被保険者氏名新規所属部課名（略称）－事業所名称事業主(所) 事業主(所) 健保責任者健保担当者所属電話番号健常務理事事務長マシ保使用ｸﾞﾙｰﾌﾟ長欄主務者担当変更電話番号(局番ごとのﾊｲﾌﾝで区切る。携帯電話も可)＊左詰記入－住所（都道府県名からｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名、号棟・号室まで記入）＊左詰記入住所記入例住所（都道府県名からｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名、号棟・号室まで記入）＊左詰記入神奈川県川崎市小向東芝町１－１－１５号トウシバルシーンｮンＡ棟３０室被扶養者同居・非同居の変更性別ヘ生年月日年号年月日続柄氏名同居・非同居男・女Ｓ・Ｈ同居・非同居男・女Ｓ・Ｈ同居・非同居男・女Ｓ・Ｈ同居・非同居男・女Ｓ・Ｈ同居・非同居男・女Ｓ・Ｈ同居・非同居男・女Ｓ・Ｈ同居・非同居〈本届に記載した個人情報については、パンフレット等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉《注意事項》１．単身赴任により現住所が変更になった場合でも、住民票を移動しないときはこの届出は不要です。（同居のままの扱いとします）２．被扶養者非同居の届出は、おおむね１年以上の間離れて暮らすことになるときに届出てください。３．続柄欄は、被保険者との関係が分かるように、はっきり記入してください。（例：長男、妻の子、夫の母等）４．非同居になった家族（妻・学生である子を除く）に対しては、生計維持関係の継続を証明するため、毎月の送金証明を必ず残すようにしてください。（健保からの調査があった際にはすみやかに提出できることが必要です）５．同居していることが条件の被扶養者は、非同居となった時点で扶養から削除となるため「被扶養者異動届」の提出が必要です。受付日付印