回生薬局 FAX:0955-23-0141 漢方相談チェックシート 記入いただいたのは 本人 本人以外 （続柄： ） 漢方の服用について 主治医から 何も言われていない （言っていない） 許可を得ている 止められている 最も治したい症状 その症状はいつから それ以上前（ ） １～７日前 １～２週間前 １か月前 ２～３か月前 現在飲んでいる薬 なし 病院の薬 市販の薬 サプリメント 今までに 漢方薬を飲んだことが なし ある （ ） 薬などで 副作用が出たことが なし ある （ ） アレルギーの有無 なし 次に治したい症状 （いくつでもＯＫです） 健康食品 その他 （ ） 今までにかかった 病気や手術 アトピー 花粉症・鼻炎 ぜんそく 食べ物 その他 （ ） （ ） 食欲 （ ある ない ） 食事が （ おいしい あまりおいしくない ） 好き嫌い （ 少ない 多い ） 水分を （ よく飲む 時々飲む あまり飲まない ） 食事の状態 睡眠の状態 よく眠れる 寝つきが よくない 汗の状態 あまり かかない 普通 小便の状態 １日 （ ） くらい 大便の間隔と状態 毎日 よくのどが渇く １～２日おき 夜中に 目が覚める 朝早く 目が覚める 夢をよく見る ほとんど 眠れない よくかく （ 寝汗 わき汗 手汗 その他 ） 夜中にトイレに （ 起きる 起きない ） 数日おき 普通便 手足が （ ほてる 冷える ） 軟便・下痢便 コロコロ便 めまい 頭痛 その他 むくみやすい （ 顔 手 足 その他 ） （ 暑がり 寒がり ） 生活リズム ０時 ６時 １２時 １８時 身長 ｃｍ 体重 ｋｇ 体温 氏名 年齢 住所 電話 ※わかる部分のみご記入いただきFAX番号0955-23-0141まで送信ください ℃ 血圧 歳 性別 ２４時 ／ 男 ・ 女 職業 株式会社 回生薬局
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