漢方問診票 ※記入して来院時、受付にお持ちください。ご不明な点はスタッフにご相談ください。 ※全部で2ページありますのでご記入もれのないようにお願いいたします。ふりがな氏名性別生年月日年月日 □男 □女職業あなたが今一番つらいと感じている症状を書いてください。（　） ※以下の項目のかっこ（）内どちらかに○ 漢方薬は（エキス剤・煎じ薬）を希望する。煎じ薬には健康保険のきくものときかないものがあります（保険の範囲を希望・自費のものも希望）煎じ薬には健康保険のきくものときかないものがあります。（保険の範囲を希望・自費のものも希望）　※以下のうち当てはまるものを○で囲むか、もしくは記入して下さい。 ■お体全般について　■睡眠について　疲れやすく、だるい　よく眠れる　ささいな事が気になる　寝付きが悪い　いらいらし、怒りっぽい　夜中に目が覚める物忘れが多い　夢をよく見る風邪を引きやすい　昼食後眠くなる　寒がりである　寒がりである暑がりである　■飲食について冷え性（背中・腰・手・足）　食欲が（ある・あまりない・全くない）のぼせやすい冷たいものが好みほてる（手・足）　温かいものが好み汗をよくかく　間食が多いのどが渇く（飲みたい・飲みたくはない）普段よく飲むものは（　） 1 ■大便について　■体の各部位について便秘しやすい（　日おき）　頭痛がする下痢しやすい（1日　回）　めまいがする立ちくらみがある ■小便について目が疲れる目が疲れる　尿の回数が（多い・少ない）口の中が（苦い・粘る）　夜間小便に起きるのどに何かつかえる感じがある　残尿感がある耳鳴りがする　耳が聞こえにくい　■女性の方へ鼻血が出る　月経は（　日周期で　日間）鼻水・鼻づまりがある。　量は（多い・少ない）こる（肩・背中・首）まだない痰が多いすでに閉経（　歳）ゼイゼイする生理痛がある動悸がある血の塊が出る胸焼け・げっぷが出る胃がつかえる感じおなかが痛いおなかが張るガスがよく出る腰が痛い関節が痛いむくむ手足がしびれるしもやけができるよく湿疹ができる皮膚が乾燥するすぐ青あざになるかゆみがある ■今までにかかった大きな病気・受けた手術を記入して下さい。（　）ご記入ありがとうございました。港区高輪1-5-21ルート高輪ビル4階 Tel 03-5422-7626/Fax 03-5422-6431 2