( A ) 申請書 (30 周年記念薬剤師エシックスフェロー) 申請日：年月日助成の種類 □人材育成事業 (30 周年記念薬剤師エシックスフェロー) 申請者氏名(ふりがな) (署名または押印) 所属連絡先住所電話番号 E-mail Address 研究・研修課題（英・和文記入）研究・研修先研究指導者・研修担当者所属所属住所所属 E-mail Address 所属滞在(予定)期間住所住所所属所属指導者名･ )共同研究者名・しょぞく）助成金の受領者氏名,年令 □Dr. □Prof. □Mr. □Ms. 住所・E-mail Address E-mail 所） /研究期間所属（申請時、年令 50 歳以下）連絡先住所電話番号 E-mail Address 助成希望金額と主たる使途助成希望金額と主たる使途(滞在費総額・細目、旅費総額・細目等) （この申請以外も含め、予算総額･細目を記入してください）（この申請以外も含め、め、助成を受ける事業の詳細 1）申請理由予算 2）研究・研修先の詳細,受け入れに関する状況など。 3）所属機関の渡航に関する許認可の状況など。（書ききれない場合は次ページを作成し記入してください）添付書類 ( B ) 同意書（1 頁、見本参照））、 (C) 推薦書（2 名以上、各1 ページ以内）、 (D) 受領者の履歴書(1 ページ以内)、 (E) 受領者論文業績リスト(過去10 年間の主要論文(5 件以内))、 (F) その他 (受け入れ許可書・滞在証明書、招聘状等) 作成するとき、この用紙に書き込まれている説明文（赤字）は消去して下さい。同意書（見本）平成年月日公益財団法人永井記念薬学国際交流財団選考委員長殿（申請者）所属・職名・氏名.署名又は押印電話番号・E-mail アドレス申請者（名前）は、貴財団の助成金を受領することになりました場合、次のことに同意し、実行することをお約束します。（１）貴財団年報に報告を掲載することに同意し、執筆要項に従って原稿を執筆して期日までに提出します（本文のみ日本語で約３,０００字又は、英語で約１,５００語、写真２−３葉）。（２）助成に関係する印刷物（学会プログラム、プロシーディングス等）には、脚注又は末尾等にその旨を記載し謝辞を述べます（研究発表の場合も同様）。（３）助成に関係する印刷物（財団への謝辞記載のもの）の別刷１部を財団へ贈呈します。