日消外会議 20(9):2241∼ 2244,1987年 肝釣状突起癌 の 3切 除例 静岡市立静岡病院外科 寺村 康 史 吉 富 彰一 魚 住 隆 雄 村上 渥 美 梶原 建 熙 京 極 高久 野 木村昭平 同 消 化器科 卓 村 上 隼 夫 清 同 臨 床病理 伊 藤 忠 弘 THREE RESttCTED CASES OF PANCREATIC CARCINOMA OF THE UNCINATtt PROCESS Tatehiro KAJIWARA,Shoichi YOSHITOMI,Takahisa KYOGOKU, Yasushi TERAMURA,Takao UOZUMI,Shchei NOGIMURA, Takashi MURAKAMI峠 ,Kiyoshi ATSUMI球 and Tadahiro ITOHを ,Hayao MURAKAMI中 中 Departrnent of Surgery,Dept.of GastrOenterologyⅢ, and Dept.of ClinicopathologyⅢⅢ ,Shizuoka City Hospital 索引用語 :膵釣状突起癌,小 膵癌 I.緒 音 来 近年,画 像診断の発達 により,陣 頭部癌 の診断は迅 速 かつ確実にな りつつ ある。 しか し膵体尾部癌 に代表 され るよ うに黄痘を伴わない膵癌 の診断や手術成績 は いまなお不十分である。こ のことは解頭部 のなかで も 解剖学的 に特殊な部位 に位置す る膵釣状突起 由来 の膵 癌 について も同様であ り,比 較的症状 が乏 しくまた発 現が遅 いため,そ の早期診断は極めて困難である。膵 釣部癌 の特徴 として,Suzukiら 1)は 黄痘 が出現す るこ 精 瘤 す 局 ,境 界不整 は明瞭ではなかった。図 2-Aは 同時期 の computed tomography(CT)を 示 している。腹部大 動 脈 の腹側,上 腸間膜動脈 の右側 に内部 の不均一 な低 吸 超 している。今回,わ れわれは径2.Ocmの 小膵癌を含む 3例 の膵釣状突起癌を切除 しえた。そ こでその切除標 増 本 の病理学的検索 によ り,癌 の浸潤方向 と発現す る症 状 の関連 について検討す るとともに,画 像上 の早期診 断の可能性 について論 及 した。 十 る <1987年 1月 14日受理>別 刷請求先 !梶 原 建 熙 〒650 神 戸市 中央 区港 島中町 4-6 神 戸市立 中央 市民病院外科 触知 はない。入院時施行 の超音波像 を図 1-Aに 示 が,下 大静脈 と上腸間膜静脈 に囲まれた部位 に,限 性 の腫瘍を認 め,内 部 エ コー像 はやや不均一 である が とは少な く疼痛 も比較的軽度である こと,腫 瘤触知 は まれであるとし,そ の病巣切除率 は極 めて低 い と報告 II.症 例 確 1:64歳 61年 より 1月 症例 女性.昭 和 初旬 背部痛を す。その ころよ り体重減少4kg。 2月 19日本院受診. 査 のため入院 となる。全経過を通 じて黄痘,腹 部腫 構 る 選 診 収域 がみ られ膵癌疑診 として経過観察.1カ 月後 の 音波像 が図 1-Bで ある。 腫瘍 は増大 し不均一 な内部 造 が よ り目立 っている。図 2-Bの CT像 で も腫瘍 は 大 し,特 に右側および背側への広 が りが明 らかであ 。図 3は 選択的血管撮影像である。図 3-Aに み られ ごと く,肝 アー ケー ドに異常を認 めない。図 3-Bは 択的総肝動脈撮影の第 1斜 位 での造影 である。下解 二指腸動脈 に軽度 の平滑な先細 り像を認め るが,明 な浸潤像は得 られなかった。以上,陣 釣状突起癌 の 断にて 4月 22日開腹手術を施行 した.陣 癌取扱 い規 約りに よる術 中所見 は, P h , T l ( 2 . 0 × 2 . 0 ×1 . 5 c m ) , S。,RpO,CH。 ,DuO,VO,A。 ,PO,HO,Nl(十 14a, b), PD― IIIA, R2, PW ( ), BDW (一 )(No. ), EW 180(2242) 陣釣状突起癌 の 3切 除例 図 1 症 例 1の 超音波像 A:入 院時。SMV:上 腸間膜静llFt,TI腫瘍,VC:下 大静脈.B:入 院後 1カ 月 日消外会誌 20巻 9号 ( 一) で あ った。病 理 組 織 学 的 に は p a p i l l o t u b u l a r adenocarcinoma, INFβ , lyl, VO, d(十), ch2, du0 で nOであ った。図 4の 切除標 本 のル ーペ像 で,釣 状突 起癌 の胆管 へ の浸潤像 を示 してい る。す なわ ち,総 胆 管 下部 と十 二 指 腸 が陣 頭 部 を被 うよ うに上 部 に み ら れ,そ の総胆管 の 中央 に結節状 の 病 巣 (肉眼的 に径 4 nlm)が み られ ,こ れ は粘膜直 下 の腺癌 で,膵 癌 の浸潤. 転移,ま たは リンパ管転移 が考 え られた。 症例 2:65歳 男性.昭 和60年12月中旬 よ り背部痛 を きた し来院.上 部 消化管透視 な どを受 くも異常 な く放 置。 昭和 61年 2月 ごろ よ り下痢傾 向 が 出現 も注腸透視 にて異常 な し。 3月 上 旬黄痘 に気 付 く。3月 8日 入院. た だ ち に経 皮 的 胆管 ドレナ ー ジ設 置.図 5-Aの CT 像 で は,ド レナ ー ジチ ュー プのため不鮮 明で は あ るが, 大動脈 と上腸間脈動静脈 との間 に限局す る低 吸収域 が み られ,内 部構造 も均 一 で ない。 この CT像 よ りこの 図 2 症 例 1 の C T 像 . A : 入 院時, 点 滴静注 に よる画 像強調. B : 入 院後 1 カ 月, ガ ス トログラフィン5 m l 内服 と点滴静注 による画像強調 腫瘍 は陣 頭側す なわ ち右側 へ 強 く浸潤 してい ることが 才)か る。日16α )endoscopic retrograde cholangio‐ pancreatography(ERCP)像 では,主 膵管 に異常 は認 め な い ものの,十 二 指腸乳頭附近 で膵 内胆管 に小範 囲 の狭窄像 がみ られ ,釣 状突起 由来 の膵癌 が膵 背面 を進 展 し,膵 内胆管 に浸潤 してい る と考 え られた。選択 的 血管撮影像 (図 3-C)で は膵 の両 ア ー ケー ドには異常 はないが ,下 膵十 二 指腸動脈 が,選 択 的総肝動脈撮影 で も上腸間膜動脈撮影 で も造影 され なか った 。 プ ロス 図 3 血 管撮影像.A:症 例 1の腹腔動脈撮影.B:症 例 1の総肝動脈撮影(第 1斜位). C:症 例 2の 総肝動脈撮影,D:症 例 3の 腹腔動脈撮影 1987年9月 181(2243) 図 4 症 例 1の 切除標本 (ルーペ像)と そのシェーマ. Adenoca:解 内胆管に浸潤する腺癌,CBD:解 内胆 管,LN:リ ンパ節 図 6 症 例 2の ERCP像 図 5 A:症 例 2 の C T 像 . B : 症 例 3 の C T 像 。 いず れ も点滴静注 による画像強調 B D W ( ― ) , E W ( 十 ) , 病理 組 織 学 的 に は p a p i l ‐ lotubular adenocarcinoma, ly3, V3, d (十 ), chl, du3,Se,n2(十 )で あった。 この症例では肝転移がみ られたに もかかわ らず,強 度 の背部痛 の軽減を 目的 と して Rl手術が なされた。 IH.考 タグ ランデ ィンを用 いた 経 動脈 的 門脈 造 影 にお い て も,上 腸間膜 静脈 に軽度 の圧排 を認め るのみで,壁 浸 潤 は 明 らかで なか った。 以上 の所 見 よ り,膵 内胆管 に 浸潤 した膵釣状突起癌 の診断 にて, 4月 15日開腹手術 を施行 した 。術 中所見 のは,Ph,T2(3.0×2.0×1.5cm), SO,Rp2,CH3,Du。 ,VO,A。 ,PO,H。 ,Nl(十 )(No. 14a, b), PD‐ IIIA, R2, PW( ), BDW(― ), EW ( 一) , 病 理組 織学 的 に は m o d e r a t e l y d i f e r e n t i a t e d tubular adenocarcinoma, INFβ , ly2, VO, d(― ), Ch3,duO,nl(十 )で あ った。 症例 3:53歳 男性.昭 和56年 5月 上 旬 よ り心 寓部痛 を きたす も一 般薬 内服 にて放置. 6月 初旬右側腹部 お よび背痛 を きた して来院.上 腹部 に手舎大 の国 い腫瘤 を触知.黄 疸 はなか った.CT像 (図 5-B)で は腹部 大動脈 の腹側,釣 状突起 よ り肝顕部 にか け巨大 な低 吸 収域 がみ られ,内 部構造 も不均 一 で あ る。 また アンギ オグ ラフ ィンにて著 明 に強調 された 。選択 的血 管撮影 (図 3-D)で は,前 ・ 後下解十 二 指腸動脈 は不整,中 絶 し,下 膵十 二 指腸動脈 の根部 も不 明瞭 で あ る。後膵動 脈 は よ く造影 された。上腸 間膜動 静脈 はいず れ も右前 方 へ 挙上 されてい る.巨大 な膵釣状突 起癌 の診断 にて, 6月 23日手 術 が 施 行 され た。術 中所 見りは,Ph,T3 (7.0×50X3.Ocm), SO, Rp2, CHO, Du2,VO,AO, PO, H2, Nl(十 )(No.14a), PD‐ IIA, RI, PW(― ), 察 膵釣状突起癌 の全陣癌 に占める割合について,Suzu― kiらいは195例の解癌中10症plj,5.1%としている。われ われの病院の過去10年間の全膵癌 は76症例で,そ の う ち 3例 ,3.9%が 釣状突起癌であ り彼 らよ りやや少い。 一般に膵釣状突 起癌 の症状 については疼痛,黄 疸,腹 部腫瘤触知 を きたす こ とは少 くD,む しろ十二指腸水 平部 の狭窄りや,十 二指腸 の漬瘍形成"で発症,診 断 さ れ ることが多 い と報告 されている。われわれの症例で はいずれ も背部の疼痛が初発症状 で,今 までの指摘 と はかならず しも一致 しない。 しか し釣状突起 は解剖学 的 にその他 の どの膵 の部位 よりも膵頭神経叢 に近 く位 置 し, このため この部位 に発生 した癌 は発育 とともに 容易に神経叢へ浸潤,腹 痛 ない しは背部痛を早期に伴 うことは当然 と思われ る,事 実,症 例 2の CT像 では 上陽間膜動脈根部へ の癌浸潤 が描出されてお り,T4症 例である症例 3の CT像 では特 に著 しい。 また, これ ら症例の切 除標本 においては,組 織学的 に も膵頭神経 叢 へ の癌漫潤 がみ られ,強 度の背部痛 の原因 と思われ た,こ のよ うな進行陣癌に限 らず,永 井 らいもまた Tl の小陣癌で もかな りの頻度で膵外進展を伴 っていると し,0.4cm径 の釣状突起癌 で もすでに疎性結合織内ヘ の漫潤 が認め られた と報告 している。従来,釣 状突起 出来 の陣癌 は黄痘を伴 うことは少 く,そ れが特徴 の 1 つ とされて きた1)。 それ故 ERCPは 効果 の少 い検査で あるといわれているの。症例 3の T4で ある進行釣状突 182(2244) 際釣状突起癌の 3切 除例 起癌 で も臨床的 に黄痘 は な く,組 織学 的検 索 で chlに 日消外会誌 20巻 9号 分類 され随伴性陣 炎 を伴わ な い。し か し症例 1の よ う 過 ぎなか った.反 面,T2の 症例 2に おいては,初 診後 に,適切 な画像強調 を試 み ることに よって腹部大動脈 , 3カ 月 に黄痘 が 出現,組 織学的 に も ch3であ つた o切 除 下大 静脈,上 腸間膜動 静脈,陣 静脈 らと腫瘍 の相対的 標本 では病巣 の 中心部 よ り総胆管壁 までの距離 はわ ず 位置 を確認す る こ とに よって,早 期膵釣部癌 の診 断や 陣頭神経叢 へ の浸潤 の分析 の可能性 が充 分あ る と思わ か に2.Ocmで あ った。 さ らに Tl症 711の 症 例 1で の超 の 音波像,CT像 をみ る と約 1カ 月 間 に腫瘍 の右 方 ヘ れた。 総 胆 管壁 まで の 距 離 は1 0cmで あ り,組 織 学 的 に も I V , 結語 T l 症 例 を含む膵釣状突起癌 の 3 例 につ いて, 症 状, Ch2であ つたoこ の よ うに切除例 で検討す る と,主 鵬管 画像診 断, 切 除標本 での浸潤方 向 につ いて検討 を加 え には異常 を認め ない症421でも膵背側 を走行す る膵 内胆 (1. 亨 の急速 な増大がみ られ る。 この切 除標本 では病 巣 よ り 管 に小範 囲 の狭窄,癌 浸潤 を認め る ことが あ り,以 前 か ら通説 の釣状突起癌 に黄疸 は少 い とはかな らず しも い えな い と思わ れた。 またわれわれの症例 ではいずれ も VOで 門脈系 へ の浸潤 はみ られず,こ の こ とか ら,釣 状突起 由来 の腫場 には門脈 浸潤 が ない場合 で も鵬 内胆 管 へ の浸潤 が あ りうる と思われた。臨床的 に黄疸 を き たす か否 かは,癌 の 浸潤方 向 と膵 内胆管 の走行や十 二 指腸乳頭 の相対 的 な位置 に よって決 まるので は な いか と考 え られた。 さて,陣 釣状突起 の腫瘍 の診断法 につ いては血 管撮 影ゆ,特 に斜位 での造影 が有効りと報告 され てい る。わ れわ れの症例 で も T2以 上 の症例 では,下膵十 二 指腸動 脈 の壁不 整,狭 窄,中 絶像 な どがみ られ診断の有 力 な 根拠 とな った。 しか し Baronめの指摘 した 後膵動脈 の 変化 はみ られず,上 腸間膜動脈根部 での下解 十 二 指腸 動脈 の読影 が極 めて重要 で あ った.一 方,Tl腫 瘍 で は 選択 的総肝動脈 ,上 腸間膜動脈撮影,ま た そ の斜位 で の造影 で も病巣 の指摘 は容易 ではな く,釣 状突起 の小 膵癌 の診 断法 として血管撮g//は ,か な らず しも絶対的 な もの とは言 えな か った 。超音波像 は廊癌診 断 に有用 であ るが,膵 頭体部癌 にみ られ る二 次的 な変化 として の解 管 の 異常 1の を この 部位 の 腫瘍 に 認 め る こ とは少 い。 しか し,腫 瘍 そ の もの の描 出 は可能 で,わ れわれ のいず れ の症例 において も限局性 の腫 大,不 均 一 な内 部構造,低 エ コー レベルが観察 された ,特 に釣状突起 にあ っては,腹 部大動脈 と上腸間膜 動脈 分枝部,下 大 静脈 ,上 腸間膜 静脈陣 静脈合流部 よ り門脈領域 の確認 が他 の検査 に比 べ 容易 で, この部 の癌 の診断 には超音 波検査 は不 可欠 で あ る と思わ れ る。膵癌 の CT像 につ いて草野 ら1つ は分類 し,中 心型鮮癌 は腫瘍随伴性肝 炎 を示す のに比 べ ,末 浦型 の陣癌 で はそ の所見 がな く極 めて困難 として い る。釣状突起 の小陣癌 も主膵管 とは 無関係 な位置 に あ るため,彼 らのい う末浦型 の陣癌 に 文 献 1)Suzuki T, Kuratsuka H, Uchida K et ali CarcinOma of the pancreas arising in the region of the uncinate process Cancer 30:796--800, 1972 2)日 本解臓病研究会編 :際 癌取扱 い規約.東京,金原 出版,1982,p7-15 3 ) S u z u k i T , M a n a b e T , T a n i T e t a l : tation of carcinoma of the uncinate process by means of superior mesenteric arteriogratty Surg Gyneco1 0bstet 152:163-170, 1981 4)Lindenauer SM,Rueter ST,JoSeph RRi Car‐ cinoma of the head of pancreas presenting as duodenal obstruction without ,aundiCe, Am J Surg l15: 705--708, 1968 5)Blatt CJ,Bernttein RG,Lopez F: UncommOn roentgenologic lnanifestation of pancreatic car‐ cinoma.Am J Roentgen01 113:119-124,1971 6)永 井秀雄,黒 田 憲 ,和 国祥之ほか :際 癌根治手術 の条件 一 主 として小際癌 (Tl)の 組織学的進展様 式 か ら.胆 と膵 4:1091-1104,1983 7)Reddy CJWIi Carcinoma of the pancreas(un‐ cinate process with relatively nomal pan‐ ct01 Gastroenterol c r e a t o g r a m ) ,P Ar mo 」 Rectal Surg 33 i 34-36, 1982 Volf BSi The arterio‐ 8)Baron MC,Mitty HA,ヽ graphic appearance of carcinoma of the un‐ cinate process of the pancreas. 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