様式第１号 美 深 町 独 身 寮 入 居 申 （ふりがな） 申込者氏名 現住所 生年月日 込 書 TEL 印 勤 務 先 所 在 地 勤務先名称 次に掲げる住宅困窮状況のうち該当するものに○印を付け（ 住 １ 住宅以外の建物、若しくは場所に居住している。 宅 ２ 住宅環境が悪い。 の ３ 住宅が悪い。 困 ４ 同居（間借りを含む）している。 窮 ５ 住宅が狭い。 状 ６ 立退き要求を受けている。 況 ７ 通勤に時間がかかる。 ８ 家 賃 が 高 い 。（ 月 額 ９ その他（簡略に記入のこと） 受 付 欄 ）内で内容を明らかにしてください。 円） 上記理由で美深町独身寮管理条例及び規則を承知の上、次のとおり給与（支払・予定）証明書を添えて申し込みます。 給 与 （ 職名 基 本 給与を受けている者の職氏名 年 月 区 分 支 払 額 ・ 予 定 ） 証 明 書 氏名 その他手当（所得税法に基づくもの） 計 所 得 年総収入金額(A) 控 除 金 額(B) Ａ ― Ｂ 平均月収額 収入基準額 調査記事 調査結果 備考欄 合 計 上記のとおり支給したることを証明する 平成 年 月 日 印 上記のとおり入居申込みします この申込みについて次のことを誓約します １． この申込書の記載事項は、すべて事実に相違ありません。 ２． この申込書に偽りの事項があった場合、入居決定取消し処分を受けても 異議を申し立てません。 平成 美 深 町 年 長 月 日 殿 申込者氏名 印 額
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