（本町休日保育用 様式５） （豊中市内在籍でない児童用） 生 育 歴 記入 ふりがな 男 ・ 女 名 前 年 年 月 新 生まれたとき赤ちゃんはすぐ 元気に泣きましたか 生 へその緒が巻いていましたか は い（ 強 ・ 普通 ・ 弱 ） いいえ（仮死・その他 いいえ・ はい（どこに 保 育 器 に 入 り ま し た か いいえ・ はい（ 児 黄 普通 期 体重 疸 その他 発 斜 顎 身長 ほ か月 は う ㎝ なし ・ あり 首 の す わ り ほ 育 状 ｇ ・ え 況 か月 集団生活の経験がありますか 父 回） ・ 時間） ） 頭囲 ㎝ 胸囲 股関節脱臼 なし ・ ㎝ あり 人 見 知 り 一人すわり か月 か月 １ ・ ２ 歩 歩 い た の は か月 主にどなたが育児されましたか ） 日間 か月 つ か ま り 立 ち 日 日生 強（処置 喃語（ｱｰｱｰ）の み ではじめ か月 月 か月 ・ 母 その他 （ いいえ ・ はい 年 月 ～ 年 どこで 保育所 ・ 幼稚園 ・ その他 （ ） 月まで ） 医師・保健師からお聞きになった事があればご記入ください。 ４ヶ月健診 （ 健康診査 １歳６ヶ月 の状況等 健診 ３歳６ヶ月 健診 ） 医師・保健師からお聞きになった事があればご記入ください。 （ ） 医師・保健師からお聞きになった事があればご記入ください。 （ ） ※該当する項目に○印をご記入ください。 産あけ 0 歳児 平 お 子こ さ 熱 0 歳児 度 1 ねつを出しやすい 2 かぜをひきやすい 3 へんとうせんがはれやすい 4 中耳炎になりやすい 5 便秘しやすい（ 6 下痢しやすい 7 おしっこがちかい 日 1 歳児 度 2 歳児 度 3 歳児 度 4 歳児 度 5 歳児 度 度 回 ） で ん の 8 9 じんましんが出やすい （どんなとき かぶれやすい（何で ） ） 10 アレルギーといわれたことがある 11 ヘルニア（脱腸）がある（どこ 12 ひきつけることがある（熱が出た時、熱がない時） 13 ぜんそくが出やすい 14 脱臼したことがある（どこ 15 大きな病気、けがをしたことがある(病名 16 入院をしたことがある（病名 ） 17 手術したことがある（病名 ） （①アトピー性皮膚炎②体質③食物④薬品⑤その他） 状 態 予よ 年 月 日 年 月 日 2) 年 月 日 3) 年 月 日 追加） 年 月 日 年 月 日 2) 年 月 日 3) 年 月 日 追加） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 3) 年 月 日 追加） 年 月 日 年 月 日 2期 年 月 日 1) 年 月 日 2) 年 月 日 追加） 年 月 日 Hib（ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ菌ｂ型） 1) 年 月 日 2) 年 月 日 3) 年 月 日 追加） 年 月 日 年 年 年 月 月 月 日 日 日 2) 年 年 年 月 月 月 日 日 日 3) 年 月 日 追加） 年 月 日 四種混合（DPT-IPV） 1) ポリオ 1) ふうしん MR（麻疹・風疹） に ほ ん のうえん 肺炎球菌 きん がた 病 気 B型肝炎 ロタウイルス みずぼうそう は 1) 1) 1) し か 年 月 百日咳 年 風疹（みっかばしか） 年 月 溶連菌感染症 月 伝染性紅斑（りんご病） 年 1期 1期 がたかんえん 今 ま で に か か っ た き き は い え ん きゅうきん 種 しゅ ) ) よんしゅこんごう 日本脳炎 接 せっ ） BCG ま し ん 防 ぼう ） 月 年 月 突発性発疹 年 月 き 2期 き 2) 2) みずぼうそう 年 月 ヘルパンギーナ 年 月 川崎病 年 おたふくかぜ 年 月 年 月 咽頭結膜熱（プール熱） 伝染性膿痂疹（とびひ） 年 月 インフルエンザ 月 手足口病 年 月 年 月
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