問診表(小児0∼12才初診用)

問診表(小児０∼１２才初診用)
＊下記の項目について記入、もしくは○で囲んで下さい。
月
＊記入の方法についてわからない事があれば、お尋ねください。
氏名
年齢
日
ＫＴ
才
記入された方の氏名
体重
℃
㎏
続柄
連絡先(自宅)
(携帯)
１．現在どのような症状がありますか？
・発熱(
℃)・せき・鼻水・発疹・腹痛・下痢・嘔吐・食欲がない
・水分がとれない・頭痛・その他(
)
２．それはいつ頃からありますか？
・昨日から
・２∼３日前から
・１週間前から
・(
日頃から)
３．薬や注射により発疹が出たり、気分が悪くなったりしたことがありますか？
・はい(
)
・いいえ
)
・いいえ
４．食べ物のアレルギーがありますか？
・はい(
５．予防接種は済みましたか？
・ＢＣＧ
・ポリオ
・三種混合(ＤＰＴ) ・はしか
・ＭＲ(はしか・風疹混合)ワクチン・おたふく
・風疹
・その他(
)
６．今までにかかった病気はありますか？
・突発性発疹
・喘息
・はしか
・風疹
・水ぼうそう
・おたふく
・熱性けいれん
・アトピー・花粉症(アレルギー性鼻炎)
・その他(
)
７．現在、他院で治療中または投薬を受けていますか？
・はい(
)
・いいえ
８．その他、伝えておきたい事などご記入下さい。
例：粉薬が飲めない・・・など
(
＊ご協力有難うございました。記入された問診表は受付にてお渡しください。
)

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