内視鏡的胃瘻造設術（PEG）・情報交換用紙（造設・交換） ※必要事項

内視鏡的胃瘻造設術（PEG）・情報交換用紙（造設・交換）
※必要事項を御記入の上、FAX にて御返信をお願い致します。
紹介病院名：
患者氏名：
生年月日：M・T・S・H
年月
原疾患名：
腹部手術歴：（有〔手術名：
〔外来の場合は PEG 予定日：
性別：男・女
日
月
日〕
〕・無）
当院での PEG 造設には、バンパー・チューブタイプの 24Fr.を使用しています。
それ以外の PEG を御希望の場合は準備が必要ですので下に記入をお願いします。
〔希望する PEG のタイプまたは商品名：
〕
PEG 交換の場合：（現在の PEG ｶﾃｰﾃﾙ名：
(サイズ：
Fr.,
cm)
）
① 身長
㎝
体重
㎏
② 抗凝固剤使用の有無：（有・無）
※有りの場合は、薬剤名・休薬の有無や休薬期間の記入をお願いします。
※薬剤により、必要な休薬期間が異なりますので、主治医に御確認下さい。
〔
〕
③ 感染症の有無：
（有〔 HBsAg ・ HCV ・ MRSA ・ TPHA ・その他〕・無）
④ 意思の疎通：（可能・不可能・その他）
※その他の場合は、意識レベル等の記入をお願いします。
〔
⑤ 認知症：（有・無）
⑤拘束の必要性：（有・無）
⑥ 麻痺・拘縮の有無：（有・無）
※有りの場合は、その状態・程度の記入をお願いします。
ADL の状況：〔
⑦ 義歯：（有・無）
⑧ 開口障害（３ｃｍ未満の場合）：（有・無）
〕
〕
⑨ パーキンソン症候群：（有・無）
ご協力ありがとうございました。
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※採血検査データ（凝固系を含む）と内服薬剤一覧も、一緒に FAX をお願いします。
※日帰り PEG 造設の際は、当院の「地域連携クリニカルパス」をお渡しします。
※受診時、診療情報提供書もお願いします。
南薩ケアほすぴたる外来 FAX：0993-56-1157

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