（記 入 見 本）
配偶者健康診断補助金申請書
平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
中央ラジオ・テレビ健康保険組合理事長 殿
住 所 ○○県○○市○○町 ○−○−○ 被 保 険 者 記号番号
○○ − ○○
氏 名 健保 太郎
印
（ご主人のお名前）
下記のとおり健康診断を受診しましたので、補助金の申請をいたします。
金 領収書記載の金額 円
（奥様のお名前）
受診者名
健保 花子
受診年月日 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日
医療機関名 ○○クリニック
振 込 先 ※被保険者（ご主人）の口座
銀 行 名 ○● 銀行 ○● 支店・本店 口座種類 普通・当座 ／ 口座番号 ○○○○○○○ 口座名義 ケンポ タロウ
TEL ０×０（××××）××××
（注 意）
1．医療機関の領収書と結果票（写）を添付して下さい。
2 ．振込先金融機関として、郵便局は除外いたします。
◎ この請求書に記載された内容は、配偶者健康診断補助金申請の目的以外には利用いたしません。

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