和光学園生活協同組合　脱退届用紙＆
出資金返還請求・払込依頼書　卒業予定者の方は、この「脱退届」に記入、捺印し「出資証書」を下に貼り、
「ﾒﾝﾊﾞｰｽﾞｶｰﾄﾞ」とともに生協に提出してください。（Ｔｕｏカードの場合は送ら
ずにご自分で処分してください）　卒業生は5月上旬にお振込みいたします。
●ご指定の口座は銀行、信用金庫でお願いします。ゆうちょ銀行はご遠慮ください。
銀行が合併により変更になる場合や、異動になる場合はその旨お書きください。
期日に振り込めなくなる恐れがあります。
申請日：　20 年　月　日 氏名：
印
学籍番号：
脱退事由（○で囲んでください）
①卒業　②退学　③その他（　）で組合員資格を喪失しますので脱退を希望します。
フリガナ
←必ずカタカナでご記入ください。
口座名義
氏　名
金融機関名
口座種類　普通　他（　）
支店名（必ずご記入ください）　支店番号（右つめ）
口座番号（右つめ）
電話連絡先(携帯）必須
以下の項目を点検してください
ここに貼り付けてください
□出資証書
□脱退届　捺印
□メンバーズカード
□フリガナ記入
□支店名記入
■お問合せ先
和光学園生活協同組合
〒195-0071
東京都町田市金井町2160
Ｔｅｌ　044-988-1429
担当　中野、高橋

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