熊大復興の意気や溢るる奨学金(緊急支援一時金･緊急支援

別記様式
熊大復興の意気や溢るる奨学金(緊急支援一時金･緊急支援奨学金)給付申請書
平成
熊本大学長
年
月
殿
学部･研究科・教育部等･年次：
学生番号：
氏名(自署)：
連絡先携帯番号：
本人住所：
保護者住所：
熊大復興の意気や溢るる奨学金制度実施要項に基づき、所定の書類を添えて奨学金の支給を
申請します。
《該当する□にチェックしてください。》
１. 申請の有無「緊急支援一時金」有□ 無□ 「緊急支援奨学金」有□ 無□
「緊急支援一時金」と「緊急支援奨学金」を重複して申請することもできます。
２．「緊急支援一時金」該当する申請区分にチェックしてください。(複数申請可)
区
分
被
災
状
況
学資負担者が熊本地震により死亡又は行方不明
学資負担者
申
請
□有
□無
□有
□無
全壊又は大規模半壊
□有
□無
半壊
□有
□無
学生本人(自宅外通学)が住んでいるアパート等が
損壊等により転居
□有
□無
学生本人が熊本地震により怪我等をして入院
□有
□無
熊本地震の影響により、失業し、又は就業の見込みが
立たないことにより、経済的に困窮
学資負担者の家屋
学生本人
３．「緊急支援奨学金」該当する申請区分にチェックしてください。(複数申請可)
区
分
被
災
状
況
学資負担者が熊本地震により死亡又は行方不明
学資負担者
熊本地震の影響により、失業し、又は就業の見込みが
立たないことにより、経済的に困窮
学資負担者の家屋
全壊又は大規模半壊
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申
請
□有
□無
□有
□無
□有
□無
日
４．申請等の有無を□にチェックしてください。
区
分
申
請
状
況
申請等
JASSO 支援金(100 千円)申請(日本学生支援機構)
□有
□無
JASSO 支援金(100 千円)採択
□有
□無
地震特別枠の「前期分授業料」免除申請
□有
□無
地震特別枠の「前期分授業料」免除採択
□有
□無
□有
□無
通常の「前期分授業料」免除申請
□有
□無
通常の「前期分授業料」免除採択
□有
□無
通常の「後期分授業料」免除申請
□有
□無
□有
□無
地震特別枠の「後期分授業料」免除申請
年間 1,200 千円以上又は、1,200 千円未満の給付型奨学金
を受給(受給予定)している。
(有の場合奨学金の名称：
)
５．提出書類(該当する書類の□にチェックしてください。)
□
熊大復興の意気や溢るる奨学金給付申請書(必須)
以下の書類については、申請区分に応じて必要な書類を添付してください。
□
学資負担者の死亡(又は行方不明)を証明する書類
□
学資負担者の失業等を証明する書類
□
市区町村長発行の罹災証明書(又は被災証明書)
□
学生が転居したことを証明する書類
□
学生が入院したことを証明する書類
□
その他審査の過程で必要な書類
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