会員Ｎｏ. 株式会社ビジネスジャパンエキスプレスアクアクララ会員入会申込書お申込日：　年　月　日 ■会員規約を了承の上、下記のとおり申込みます。（フリガナ）性　別氏　名※ ㊞ □男性　□女性生年月日 M・T・S・H　年　月　日（フリガナ）〒住　所※ T E L※ ( ) - FAX ( 携帯電話 ( ) - E-Mail ) - □　請求書締切日　日　／　□　お振込み日：翌日　日お支払方法※ (別途、所定の用紙へのご記入をお願いします）（フリガナ）請求書送付先請求先名（上記と異なる場合のみご記入　ください）住所配達開始日：（フリガナ） TEL ( ) 年 - FAX ( ) - 月 Serial No. サーバー機種 ●太枠内の項目についてご記入ください。 ●支払方法欄は、選択項目の□にチェックしてください。 ●※印については必ずご記入願います。 ●個人のお客さまで連絡先に連絡不可の場合はお勤め先(学校)へ連絡する場合がございます *サーバーは半年以上お使いください。途中解約されると解約金が発生する場合があります。 *空ボトルは次回配達時に充填済ボトルと交換となります。必ず保管しておいてください。（紛失は弁金の対象となります。）個人情報の取り扱いについて１．ご提供いただいた個人情報は、以下の目的のみに使用いたします。（１）商品の販売・配達 2．ご提供いただいた個人情報を第三者に提供することはありません。 3．ご提供いただいた個人情報の取り扱いを他社に委託することはありません。４．ご提供いただいた個人情報の利用目的の通知、開示・訂正・追加・削除、利用停止・消去及び第三者提供の停止をご希望される場合は、下記の個人情報相談窓口までご連絡ください。５．個人情報の提供は必須ではありません。ただし、ご提供いただけなかった方は、商品の販売・配達が行えない場合がございます。ご容赦下さいませ。大阪市西淀川区御幣島6-17-16 株式会社ビジネスジャパンエキスプレス