第５号様式
相続人代表者指定届（固定資産税）
平成　年　月　日　甲斐市長　殿
フリガナ
相
続
人
代
表
者
氏　名
㊞
生
年
月
日
大
・
昭
・
平
・　・
電話
被相続人との続柄
住　所
上記のとおり、被相続人に係る固定資産税の賦課徴収（滞納処分を除く。）及び還付に関する書
類を受領する代表者を指定しましたので、地方税法第９条の２第１項の規定により提出します。
納税義務者
番　号
被
相
続
人
死亡年月日
平成　年　月　日
フリガナ
氏　名
住　所
フリガナ
被相続人
との続柄
氏　名
生　年　月　日
住　所
大・昭・平　・　・　㊞　相
続
人
（
代
表
者
を
除
く
）
大・昭・平　・　・　㊞　大・昭・平　・　・　㊞　大・昭・平　・　・　㊞　大・昭・平　・　・　㊞　備
考
※上記の太枠内についてご記入ください。
※この届出書は、固定資産税に係る書類の送付先を決めていただくものですので、届出により相
続が確定することはありません。
処
理
事
項
義務者番号
備　考
処理日
土地
家屋