ピアッシング（耳たぶ）
同意書
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ピアッシングは体の一部にピアスを装着するための穴を開けることを意味します。
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ピアッシングをしてからピアスホールが形成されるまでに約４週間を要します。個人差も
ありますので４週間以上はファーストピアスを外さないでください。
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１日１回入浴の際にピアスの軸をずらしながらぬるま湯で洗い、入浴後にお渡しした軟膏
をビアスホールの周りに塗ってください。
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ピアスホールが完全に落ち着くまでに約１年かかります。それまでの期間にピアスを外し
た期間があると穴が塞がってしまう可能性がありますので充分ご注意ください。
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合併症として、感染して化膿したり、金属アレルギーでかぶれたり、体質によりピアスホ
ールの周りにケロイドが出来たり、ピアスホールの中にピアスが潜り込み痛みが出たり、
ピアスが衣服や寝具に引っかかり耳たぶが下方向に裂けてしまう場合があります。
目白れい皮膚科クリニック
院長
岡本玲子
以上の内容につき理解した上で、施術を受けることに同意します。
同意日
年
本人住所
本人氏名
本人が未成年の場合
保護者氏名
月
日

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