一宮市地域連携アセスメントシート記入ガイドライン本シートの記入方法は以下のとおりです。シート各項目の右側余白には、それぞれの項目に対応した内容（状態像や選択肢で記入しきれない内容）を記入してください。なお、情報提供を FAX で行う場合は、事前に入院先の医療機関へ FAX 送付の旨を電話連絡のうえ、氏名をイニシャルにし、住所・TEL・家族連絡先および特記事項等に記載の個人情報を空欄にしてから送付してください。項目名情報提供先日付利用者氏名チェックおよび記入する内容・入院先の医療機関名・シート作成日・利用者の氏名、ふりがな (FAX 送付時：イニシャル) 性別・利用者の性別住所・利用者の住所、郵便番号、TEL (FAX 送付時：空欄) ・利用者の生年月日、満年齢 (FAX 送付時：空欄) 生年月日住居障害等認定要介護認定介護サービス利用状況かかりつけ情報家族構成経済状況連絡先既往歴などアレルギー感染症麻痺筋力の低下・利用者の住居の種別・施設入所の場合は施設名を記入・障害等認定の状況、種別、等級・特定疾患がある場合は疾患名を記入・要介護認定の状況、認定有効期間・介護度は（）に数字を記入・介護サービスの利用状況、頻度・福祉用具を使用している場合は用具名を記入・かかりつけ医療機関、歯科医療機関、調剤薬局の名称・主治医等の氏名・家族構成をマッピング記入・収入の状況・年金には年金種類を、他収入には具体的な収入を記入・利用者の家族または介護に係る方の氏名、続柄、TEL (FAX 送付時：空欄) ・既往歴、現病歴、入院までの経過など・アレルギーの有無・疾患名が明らかの場合は余白に記入・感染症の有無・疾患名が明らかの場合は余白に記入・麻痺の有無、部位・四肢欠損は「その他」に☑ ・筋力の低下の有無一宮市在宅医療・介護連携推進協議会【ver.1】2015/5/28 項目名褥瘡皮膚疾患チェックおよび記入する内容・褥瘡の有無・部位を余白に記入・皮膚疾患の有無・部位、また疾患名が明らかの場合は余白に記入視力・聴力・視力、聴力の支障の有無（日常生活に支障をきたさないレベル）意思の伝達・意思の伝達の状況問題行動睡眠障害起居動作移動摂取方法食形態食動作口腔ケア・問題行動の状況・認知症、精神症状による場合はその旨を余白に記入・睡眠障害の有無・睡眠障害がある場合は薬剤の使用状況や障害の状態を余白に記入・「起上り」「立上り」は自力で行えるかどうかで判断・「寝たきり」は常時寝たきりの場合に☑（上記介助の場合も含む）・「自立」「介助」は介護者の介助の有無で判断・補助具を使用している場合は該当に☑ ・食事の摂取方法の状況・「経管」の場合は方法 (鼻腔・胃瘻等)、栄養内容、量、所要時間を余白に記入・食形態の状況・該当する選択肢がない場合は余白に記入・食動作の介助状況・口腔ケアの介助状況・義歯の使用状況義歯使用・「良」「不良」は義歯の管理状態・「不使用」は義歯装着が必要にも関わらず装着できない、もしくは紛失の状態・「義歯不要」は自分の歯があり義歯作製の経験がない状態・排尿の介助状況排尿介助・排尿とは、「排尿動作」、「陰部の清拭」、「トイレの水洗」、「トイレや尿器等の排尿直後の掃除」、「オムツ等の交換」、「抜去したカテーテルの後始末」の一連の行為を指す。・排便の介助状況排便介助・排便とは、「排便動作」、「肛門の清拭」、「トイレの水洗」、「トイレや排便器等の排便直後の掃除」、「オムツ等の交換」、「ストーマ袋の準備・交換・後始末」の一連の行為を指す。衣服の着脱・衣類着脱の介助状況服薬管理・服薬管理能力の状況特記事項・各項目の選択肢や余白で記入しきれない内容等を記入記入者・本シートの記入者である居宅介護支援事業所等の担当介護支援専門員の所属、担当者氏名および職種、TEL、FAX を記入一宮市在宅医療・介護連携推進協議会【ver.1】2015/5/28