平成 27 年 7 月 15 日（水）
ステーション内での他職種協働の意義
改めて書くようなことではないのですが・・・
自宅で最期までと望まれ、そのサポートをさせてもらっていた方。ナースとセラピストが担
当しており、ナースは今朝方エンゼルケアに。セラピストは「お顔を見てきました。みんな
が集まって最期までわかっていたと、ご家族は満足されていました。在宅での看取りまで関
われたのは初めて。これまではぎりぎりで入院や看護師中心の訪問に変わり最期まで関わ
るチャンスがなかった。感動しました」と伝えてくれました。経口摂取時のポジショニング
や安楽な姿勢など、家族と相談しつつ整えてくれていました。
うちでは平成 13 年から看護師とセラピストが一緒に関わる効果を経験してきたことから、
セラピストがフィジカルアセスメントの知識習得や療養相談を受けることをはじめ、ステ
ーションで「看護師と協働するセラピストならでは」のスキルアップを目指してきました。
大規模化でこうしたことを継承すべく、全体研修で協働の意義や各職種の役割、卒業の考え
方が浸透するようにと、ステーションごとの勉強会でワークショップに取り組み所長たち
との話し合いを継続してきました。それでもまだまだです。今日はだから、嬉しかったです。
平成 27 年 6 月 23 日（火）
第一回の自主トレ見え検でした
他の見え検でサ高住勧められたと言うこの事例。
今日の自主トレ見え検では、本人の家にいたい思いに沿いつつ、生活と医療、どちらの課題
も解決できるアプローチが導き出されました♪
初めて参加されたケアマネやヘルパーさんから、医療的視点がスゴくて目から鱗、なーんて
いう感想もいただき、わーい("⌒∇⌒")
だって！チーム見え検西宮は、医師、訪問看護師、ケアマネ、社会福祉士が揃ったブラボー
なチームですもん(^^)d
T シャツのカラーも決定し、ますます盛り上がる予感＼(^o^)／
平成 27 年 6 月 14 日（日）
土曜日、日曜日と見える事例検討会ファシリテーター養成講座に参加しました
西宮認知症ネットワークを仕切る T 先生に懇願し(笑)実現！
昨日は昼から夜まで、今日は朝から夕方まで。ファシリテーター役を必ず体験するのが掟。
本人の思いを元に訪問看護を展開してきた私にとって、その他の視点をも強くする興味深
いやり方で、職種によりこんなに視点が違うのだと再認識するいい機会になりました。
カッチリ決まった進め方で進行しつつ、出てくる意見をマップに書き留め読み説き進行す
ることの難しさに直面。
数こなさんとできひんな～の心の声。だって、すぐにはできる気がしない！(笑)
見え検西宮チームも発足し、早速再来週、始動することに。すごー。
みんなが困ってる、抱えてる事例をたくさんの人の参加で解決できる地域づくりにつなが
る、その可能性を感じた長い 2 日間でした！
ご一緒した皆様、お疲れ様でした！
平成 27 年 6 月 6 日（土）
武庫川女子大学看護学部 開設記念講演&シンポジウムに参加させていただきました
地域の力を支え高める、がテーマのこの会。朝から集合、皆さんとの顔合わせや打合せから
色々なお話を伺ったり、武庫川女子大学のあゆみ、看護学部開設の経緯、理念、新校舎の見
学、懇親会と夜まで盛り沢山の 1 日でした。
看護学部開設の全てを取り仕切られた、阿曽先生の思いやお人柄、そしてその理念の実現に
ともに取り組まれる大学の方々の努力にも触れ、ここで学ぶことのできる学生さんは、なん
と恵まれているのだろうと、感激しきりでした。
秋山先生の基調講演は、マギーズはもちろん、次々に必要だと思われることを実行されてい
るご様子に、パワフルさが益々増しておられると、多くの人が感じたに違いありません。や
はり感動してしまいました。
シンポジウムではこの難しくも大事なテーマについて、自分の思いをどう伝えるか悩まし
いながらも、何とか発言を終えることができました。
シンポジストの皆様の発言は示唆に富み、なおかつ阿曽先生と秋山先生の導きで有意義な
ものになったと思います。
懇親会で、色んな方から思いが伝わってきましたと声をかけていただけ、ホッとしています。
と同時に、これからの取り組みや動きについて提案や情報共有をさせていただくことがで
きました。29 年度より実習にこられる学生さんと関わるのが楽しみです。
平成 27 年 6 月 4 日（木）
医師会専門学校の載帽式で、祝辞をのべさせていただきました
めちゃくちゃ緊張しましたです。
学生さんにわかりやすく、看護師という生き方を選んだことを誇りにしてほしいと言う思
いを込め。
少しでも伝わっていると嬉しいな。
厳かさ、学生さんたちの緊張した面持ちに、久しぶりにきくナイチンゲール誓司、ひとつひ
とつに感動。
20 うん年前の自分の載帽式のときの初心を思い出し、また日々がんばります。
平成 27 年 5 月 28 日（金）
褥瘡の状況を集計できるようになり、今年はアンケートとる必要がなくなりました！
訪問看護ステーションでは、平成 26 年度の制度改定により、褥瘡の状況を報告することが
義務付けられました。1 年目の去年はアンケートを取り集計して・・・と苦労していました
が、今回はこの訪問看護支援システムで集計できるようになるという朗報が！
手書き記録から電子記録への移行は過渡期でスタッフに苦労を掛けていますから、こんな
お知らせばかりだといいのになと思います。
平成 27 年 5 月 22 日（金）
訪問看護師が受ける暴力に関する研究
神戸の訪問看護ステーションの管理者さんの呼びかけで始まった取り組みで、かれこれ 1
年間、月 1 回のペースで自主勉してきました。この方の人脈のおかげで晴れて科研での研
究となり、調査票作成のインタビューが始まります。
目指すことはいろいろありますが、暴力に関する正しい知識をもち、対応できるステーショ
ン（特に管理者）を増やすことによって、安心安全に仕事を継続できる訪問看護ステーショ
ンの環境を作りたい、という想いは共通しているようです。
医師、弁護士、ケアマネ、警察（もと）
、訪問看護師 3 人、臨床心理士、研究者がメンバー
で、色々なことを学ばせてもらっています。
平成 27 年 5 月 21 日
（木）
神戸大学医学部看護学科で在宅看護学の講義をさせていただきました
平成 7 年くらいからずーっと実習を受けている長いお付き合いの学校ですが、残念ながら
就職には結び付いていません。先生から「現場の実際がイメージできる話を」とリクエスト
いただき 90 分の講義に臨みました。
より具体的に訪問看護師の思考過程と実際の動きと他職種との関わりの理解が深まるよう
にと心を砕き準備…。
父の看取りのプロセスもブログから抜粋し配りました。
学生さんの感想文を全て読み終え、想いはとっても伝わっていた、とめちゃくちゃ嬉しかっ
たです。訪問看護に興味を持った、と将来は訪問看護に従事したい、を合わせると 70 人中
なんと 25 人も！
感性が豊かな学生さんから、元気をもらいました(^^)d
平成 27 年 4 月 24 日（金）
訪問看護支援システム導入！
うちの記録様式はほとんどが基本を踏まえたオリジナル。そうした記録書類を「何の目的で」
「何を柱に」書くのか、明確にしたものが、記録記入マニュアルです。それぞれの様式で何
を大事にし、記録にどう残すのか、という基本的な考え方が載っています。今の記録様式は
システムに沿ったものに変わります。そしてシステム開発にもっともっと訪問看護の命を
吹き込んでもらうために、システム開発者との入念な意思疎通が欠かせません。
私の役割はこの訪問看護で大切にしていることをちゃんとシステムで残すために、開発者
が意味を理解しシステムにリリースされるよう交渉すること。当面はこれに時間をとられ
そうです。
平成 27 年 4 月 22 日（水）
人材紹介会社から営業に来られました
以前より「人材紹介の会社との取引はしません」とホームページにも明記していましたが、
「どうも最近の若い人は自分で職探しはせず、紹介会社にまずは登録をしている」というこ
とが、多方面からの情報収集で「決定的」だという事を認識し始めたところでした。
いろいろお話は伺いましたが、やっぱりあんまり使いたくないな～と思ってしまいます。
看護協会が派遣業できないのかしら、なんて。
平成 27 年 4 月 21 日（火）
24 時間定期巡回サービス連携の相談に来られました
西宮市では、生活圏域 5 カ所で 24 時間定期巡回随時対応サービスを開始する、と第 7 期
高齢者福祉計画・介護保険事業計画に記載されています。その第 1 弾を担う予定の事業者
さんが、複数契約予定の連携ステーションのひとつとして、相談に来られました。
このサービスについては、私が委員をしている県看護協会の訪問看護推進委員会で、3 月に
県内の現状を知りました。ざっくりいうと、①担い手となるヘルパー事業所と訪問看護ステ
ーションが正しく制度を理解していないこと、②必要度は地域により差があり実際に利用
している人には大変安心なサービスであること、③医療機関やケアマネに正しい知識を啓
発し利用を推進する手立てがいること、④事業継続性を高める評価が不十分であること、な
どです。この時に知ったことが、今日の相談に役立ちました。訪問看護ステーション側は、
主として巡回するヘルパーさんが緊急事態でもあわてず初期対応できるよう密な連携が欠
かせず、連携力や伝達力など高いスキルが求められます。連携するためにはステーションと
して解決すべき課題がたくさんありそうです。
平成 27 年 4 月 20 日（月）
前訪問看護統括所長の石田しげこ課長が亡くなられました
日曜日に告別式に参加させていただきました。8 年超にわたる闘病生活を感じさせない、あ
の石田さんの美肌の姿のままで、大変な時にも笑顔を絶やさず闘病されていたそうです。会
場にはお元気なころや闘病中のお写真をたくさんおいておられ、色々な思いが去来しまし
た。訪問看護の創世記にともにがんばって来られた山崎摩耶元参議院議員や全国訪問看護
事業協会常任理事の上野桂子先生にもお知らせできました。上野先生は「一つの時代が終わ
ったね」とおっしゃっていました。
平成 27 年 4 月 17 日（金）
学生さん 24 名に実習オリエンテーション
訪問看護制度創設から国で最初に指定訪問看護ステーションとなった経緯と初代管理者の
意向から、学生実習は積極的に受け、人材育成の一端を担っていこうと、現在でも複数の訪
問看護ステーションに非常に多くの実習生を受けています。実習の中には必ずオリエンテ
ーションを行う時間があり、ここで当法人のステーションが大切にしている理念を理解し
てもらおうと、実習生産全体でオリエンテーションを受けていただけるところは、そうして
もらっています。そこでは、具体的な事例や地域での取り組み、そしてそれを実践する考え
方の柱についてお伝えしています。こうしたことが、ひいては臨床に出た時に、生活を見て
医師や多職種はもちろん、看看連携がばっちりできる看護師の育成に少しでもつながるの
では、という思いからです。
今年からは主任から、訪問先で気を付けていることやかかわり方、記録様式、医療体制や連
携体制、連絡の場面などの話を担当してもらいました。役割を分担・委譲することで自分の
思いが引き継がれることにつながります。組織が大きくなり、ますますこうしたことを進め
ようと思います。
平成 27 年 4 月 15 日（水）
全体研修会で今年度の訪問看護課方針を話しました
地域包括ケアシステムと訪問看護～より効果的に訪問看護を提供するために～として、約 1
時間、話をしました。これからの地域や在宅医療体制がどう変わるかを知り、事業団訪問看
護の方針を再確認し、訪問看護の内容について一人一人が考える機会にしてほしい、と願っ
たものです。
26 年度の事業実績から分析した当法人の訪問看護提供の傾向や課題などを、図表を通して
可視化し、皆がどう動けば・変えればいいか、気付けるよう工夫しました。具体的には、ミ
スおよび判断困難な時の対応、ナースとセラピストの訪問のあり方、24 時間対応、事業団
訪問看護ステーション 3 年後の未来予想図…などです。あるべき姿・目指す姿は、職種別
の事業体ではなくスタッフステーション。多職種が在籍し、必要なタイミングで最適な職種
が関われることが必要です。人間関係で「顔の見える連携」ももちろん大事。プラス明日か
らできることは「カンファレンスの習慣化」を意識づけ、実践すること、と考えます。
平成 27 年 4 月 10 日（金）
人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドラインについて（平成 27 年
3 月改訂）周知しました。
厚生労働省は、従来「終末期医療」と表記していたものについて、「人生の最終段階におけ
る医療」に変更しました。これは、最期まで尊厳を尊重した人間の生き方に着目することが
重要であるとの考え方によるものです。これに伴い、「終末期医療の決定プロセスに関する
ガイドライン（平成 19 年 5 月）
」の名称と本文中の用語を変更し、
「人生の最終段階にお
ける医療の決定プロセスに関するガイドライン」となりました。
訪問看護に従事していれば、こうした動きを知り、自分なりに理解したり、ディスカッショ
ンを色々な人として、考えをこなれたものにし（うのみにしない）、必要な時に活用すべき
と考えます。
平成 27 年 4 月 7 日（火）
地域包括ケアシステムについて意見交換
行政のかたがお見えになり意見交換。最初に私が必要だと考えていることをペーパー7 枚
にわたってまとめ、ほとんど演説状態（笑）でしたが意見交換の手ごたえ、ありました。
長年の訪問看護ステーションの運営をはじめメディカルケアネット西宮と訪問看護ステー
ションネットワーク西宮といったパブリックな取り組みと、両親の看取りや孫の誕生など
プライベートな出来事。この 21 年間で様々な経験をさせていただいたことで、確実に視野
は広がっています。
平成 27 年 4 月 1 日（水）
今日から新年度
新たなスタートです。
西宮市訪問看護センターが機能強化型訪問看護ステーションとなります。
これまでおこなってきた訪問看護の視点～住み慣れた場所で最期まで過ごせる地域づくり
～は、これからますます大切になります。
新たな体制で気を引き締めていこうと思います。
平成 27 年 3 月 3 日（火）
寄り添うこと
毎朝ステーションでの申し送り、ディスカッションを聞いていると、色々なことが起こって
いるのがわかります。がん末期のお父さんを介護する娘さん。当初は言語聴覚士のみが訪問
し、娘さんがいいと思うことを色々と実践するのに忙しく、看護師の訪問は不要、と言われ
ていました。主治医交代により、この医師とよく連携しているステーションからの訪問看護
が開始。が、看護師側から強く出ることで娘さんを「従わせる」ようなやり方をしていたば
かりか、なんと主治医まで交代させたというのにはビックリを通り越し何それ？何様？と
呆れたけど。娘さんは耐えかねてケアマネに SOS、うちからの訪問看護が開始に。
訪問した管理者がチームスタッフに言います。「落ち着かない様子だった娘さんが、2 回
3 回と行くうち、とても落ち着いてきたのが手に取るようにわかる。
『無理なことは何もし
てほしくない、
（医療用麻薬による）便秘にもお薬を使わない方法で（看護師が行ったマッ
サージ）対応してほしい。父に寄り添ってほしいだけなんです』て言われたんですよ。この
意味をよく考えてほしい。」さすが～と思って聞いていると、何やら議論が始まりました。
看護師が言ったことを「やらなければ」と思った娘さんの真面目さはこだわりと表裏でしょ
う。スタッフが経口栄養剤を勧めた後、次の別の看護師の訪問の際に「父は牛乳もコーヒー
も苦手なんですが、どうしても飲まなければなりませんか」と尋ねてこられたと。これを聞
いたスタッフは自分の関わりを振り返ってすぐに生かしてほしいですね。
平成 27 年 2 月 28 日
訪問看護における人材育成～OJT シートを活用して～研修に参加
2 週連続、兵庫県看護協会会館にお邪魔しました。今日は標記の研修に参加するため(^^)/
うちでも OJT シートを使っていましたが、私自身がきちんとこの仕組みを理解していなか
ったので参加させていただきました。参加してよかった！
1.
OJT 研修の全体像、重要なポイント等が良く理解できた
2.
他ステーションの取り組みが参考になった
3.
作成者の上野さんの直接の思いが聞ける機会になってよかった
4.
教育ニーズの４分類について学べた
① 知識・技術・態度 ②意欲の維持 ③仕事に魅了 ④待遇・環境
5.
ニーズは個々で異なることは理解している。うちのステーションが求める質を、背
景も経験も異なるスタッフにどう担保させていくかを常に考え、取り組んできた。
これまでの経験からの学びを可視化し後に伝えていくことも必要。
など、色々な学びがありました。所長達と相談し、より良い仕組みにしていきます。
認知症で本人が受け入れてくれないとき
ケアマネから相談を受けると「そりゃー必要だね」という独居で認知症のかた。
訪問看護指示書も交付してもらい、訪問すると本人が受け入れてくれない、だからヘルパー
さんも入っていない、という事がこないだもあったと所長会の実施状況報告会が「困った相
談会」に（笑）
。
そんな時、家族が了解ならちょっと間は受け入れ OK のケアマネさんに一緒に訪問しても
らい、知らん顔して様子を見て状況をつかんだり、何気なく話に入ったり、逆に〇〇先生か
ら言われてきました～とにこにこして様子を見つつ、迫ったり（笑）
・・・と、訪問看護師
であればいろいろトライしていると思います。看護師のキャラにもよるのかも・・・。
70 数名のスタッフから、知恵を集めてみたいと思います。
平成 27 年 2 月 26 日
こうしたことが増えてくる
認知症、独居、高齢女性。月 1～2 回診療所を受診、週 1 回訪問看護、1 日 3 回ヘルパー
が訪問していました。先週末、インフルエンザのために受診、インフルの加療中。ヘルパー
さんの訪問時、呼吸が止まっており看護師に電話。主治医に報告すると救急搬送指示。状況
把握とヘルパーさんのサポートを兼ねて現場に向かおうとしましたが、対応を相談してい
る 3 分ほどの間に救急隊が到着、警察も来て、搬送はされず自宅でそのまま安置すること
に。ヘルパーさんは事情を聞かれたり説明したりで 2 時間ほど、看護師は 1 時間半ほど滞
在し、ボランティアヘルパーさんと息子に引き継ぎ。その後、16 時ごろに主治医から「検
視を依頼されたが外来が忙しいため断った。そちらに何か連絡があったか」と問い合わせい
ただきました。その後、警察から依頼された医師が自宅で検視・死亡検案書を記入されたと、
ボランティアヘルパーさんより連絡。結果は心不全による急死、死亡推定時刻は昨夜。
急死で搬送、検視は仕方なかった。この先生は昔から連携して看取りサポートも一緒にさせ
てもらっているけど、ご家族は複数の医療機関にかかっていて、この先生が主なかかりつけ
医、との認識はなかった。こうしたところは利用者側の意識変革も必要。訪問看護で指示書
交付を受けていたが、急変や看取りに関する相談をする段階でもなかった。
が、このように独居でヘルパーが訪問したら呼吸停止していた、という事がこれからはもっ
と増えるのではないだろうか。認知症・独居のひとは毎日ヘルパーや通所サービスを利用す
ることが多いため、介護保険の支給限度額ぎりぎりまで使い、毎日担当者が変わるので、変
化に気づきにくいし、限度額がないから訪問看護は 2 週に 1 回くらいしか関われない。つ
まり、ちょっとした変化に気付いて対応できる体制ではない状況だ。現場でヘルパーからの
情報を共有し、看護師ならではの気づきと予測を持ってケアにあたることと、ヘルパーさん
への観察や対応に関する助言などを行うことの、両方が欠かせない。
厳しいな～と思う。認知症の利用者さんの場合、周辺症状に変化があったら認知症が進んだ
のではなく、身体状況に異変があることが多いので、特に注意が必要だ。
平成 27 年 2 月 25 日
嬉しかったこと
先日、ご自宅で家族に看取られ旅立たれた利用者さん。若手スタッフが「かちょーと退院時
共同指導に一緒に行った〇〇さんですよ」と教えてくれました。
疾患の経過の中で意思疎通ができなくなったものの、ご家族が試行錯誤しつつ愛するお母
さんあるいはおばあちゃんのため、一緒に過ごす時間を大切にしてこられていました。ご家
族が「やり切ったので後悔はありません」とおっしゃられホッとした、とスタッフ。最期の
ご本人やご家族の様子、看護の関わりについて話す中で、みんなの成長がたのもしくて朝か
らとても嬉しかったんです。
話題は次々・・・本人家族の頑張りに感激しながら訪問していたこと、「本人が楽に過ごせ
る」治療の提案・相談に、それを認めすぐ対応してくれた主治医とサポートスタッフへの感
謝。入学式にも出たから卒業式にも出たかったに違いないけどそれは叶わないから、卒業式
が無事終わるのを見届けてから旅立たれたんだろうね～、孫さんが卒業旅行のことを話し
ていたらサチュレーションが下がり、行くの辞めるわって言うと上がってた、などと思い出
し泣き笑い。
訪問看護ではこうして本人家族を、ケアを通してサポートします。一方、どの仕事もそうで
しょうが、多職種との連携での悩みもたくさん。中でも主治医と訪問看護師の連携は在宅医
療の要でここがうまくいくと本人家族の安心につながると確信しています。
今回、ご家族が「後悔はありません」と言い切れたのは、「お母さんは元気な時どんな人
でしたか？どんなふうに家族と話をしてましたか？と聞いてくれた」というエピソードが
家族から看護師に語られるような主治医の存在、これが大きかったのでは。
昨日まで実習に来られていた医学生さんにこの話、聴かせたかったですね。
平成 27 年 2 月 21 日（土）
兵庫県訪問看護ステーション連絡協議会
運営改善委員会
訪問看護の運営改善を推進する会議で、メンバーは県内全域から 8 名ほどが集まります。
今回も、丹波、但馬、淡路島等々遠路はるばるの方が複数。お疲れ様です。
で、会議は非常に盛り上がりました。なんせ、改定概要発表後、初めての会議なので・・。
ここでは詳しく書けませんが、白熱の 3 時間を経て決まったのが以下。
・実態調査
・機能強化 ST は、前回の意見交換会の参加ステーションへ一年後のアンケート調査
・地域包括ケアシステムの中での訪問看護の役割を模索
がんばりましょ！
平成 27 年 2 月 20 日
看看連携が大事（その３）
レクチャーでしゃべったことです。
1.
「病院＝治療の場」
。みんな「病気が治ったら家に帰る」と思って治療を受け、
「おうち
＝生活の場」に戻る。病院だけで在宅移行支援は無理で、地域と一緒に支援の仕組みを
作る視点を病院側が持つってことが大事。急性期病棟でも外来でも方向性の共有が必
須。そこで、病院と在宅支援サイドで一緒にやるべきこととは？
① 病院看護師は在宅移行支援に関する病院でのトップランナー。スムーズな在宅移
行は看看連携がものを言う。訪問看護ステーションとのホットラインを持ってお
き、何かと相談しあえる関係を作っておく。訪問看護ステーションも、医師や多職
種とのホットラインを持っておくことが大事（つまりこれが顔の見える連携）。
② 入院中から医師に「治療もするけど家に帰る準備も一緒にしながら頑張ろう」と説
明してもらっておく。ここ特にだいじ。
③ 「家に帰せる医療」を一緒に考える
④ 救急担当看護師は夜間に来た人のリストを確認し、在宅支援サイドにつなぐ
⑤ 看護師は患者と話す際、心配なことを尋ねるより「家に帰ったら何がしたいです
か？」と尋ねる。
「そんなこと考えるのはまだ無理」と言う人にも必ず「これまで
してきた生活」があり、したいことやしないといけないと思っていることは必ずあ
るはずだから。そこから、その人が病気と付き合いつつ生活できるよう様々なこと
を整えていく。
⑥ 大事なのは本人と一緒に考え、「医療と生活を続けられるよう折り合いをつける」
こと。本人との合意形成が外せない。
2.
外来では生活を気にかけ、気がかりなことがあればタイミングよく在宅支援サイドに
つなげることが欠かせない。このための仕組みを院内で作る。
3.
認知症の人がこれからは増える。その人の思いや考えを残す役割に最も適しているの
は看護職＝アドバンスケアプランニングにつながるから。
平成 27 年 2 月 20 日
看看連携が大事（その２）
グループワークで出ていた意見で、勧めても高いとか不要とか利用者が言って来る、という
ものが多かったです。グループワーク後のレクチャーで伝えたのは、
① 退院直後不安定な状態が予測される患者に、在宅での医療と看護を保障するのが
医療者の責任であり、まずは主治医から必要性を説明してもらえるよう、看護職は
調整する役割が大事
② 患者には選択の権利があり、在宅での医療と看護を保障してもらわねば、と思える
サービス提供や情報提供が医療機関の役割
これを受け、
「医師に説明してもらうように求めない、ということは必要な支援を放棄して
いることになると思った」という前向きな感想が寄せられていました。急性期病院のナース
は、年々在宅移行支援に対する意識が高くなっておられます。実習に来てくださったナース
も参加くださっていましたが、発言が素晴らしく、とても嬉しかったです。
平成 27 年 2 月 20 日
看看連携が大事
県立西宮病院の地域連携チームの皆様に 30 分のレクチャー＆グループワークをしていた
だきました。レクチャーでは「これからますます看看連携が大事」を強調しました。そして、
こうしたことを普通にしてほしい、とお話ししました。
1. 退院直後は不安定な状態になりやすい。高齢者、認知症、器具管理、食事や服薬（麻
薬含む）管理の必要な人は、医師から看看連携の必要性を説明してもらい訪問看護
につなげ、
「在宅での医療と看護を保障」する
2. 医療者側としてしなければならないのは「患者さんに適切な医療と看護を提供する
こと」
。
3. つまり、患者さんには選択の権利があるので「在宅での医療と看護を保障する」こ
とを選択できるサービス提供や情報提供が、医療機関での大切な役割です。
いつも質問に出るのは、
「訪問看護を利用しない時でも直接相談していいんですか？」なん
ですよね。私は「どうぞどうぞ、そうやってホットラインを作っておくことが大事なんです」
と言い続けていますが、毎年毎年同じ質問が出るんです。訪問看護ステーション側も意識を
変えないとダメですね。皆様、熱心に議論してくださいました。グループワークで出ていた
意見。
①他の人がしていない事（病院ナースから地域のナースへの相談）はしにくいけど、1 年後
くらいには普通にできるようになっていたい、そのための院内の仕組みの見直しも必要と
感じた。
②在宅で過ごしていても最期、救急車で来た 90 歳代の人がいて残念。
③訪問看護にお金がかかる、と（患者から）言われ、必要なケアや具体的内容を伝えられな
い。
④小児科の患者さんの資金面。訪問看護は公費が使えない（場合がある）ので悩む
⑤ナースが、
「自宅で過ごせる」と思っても家族が嫌がった
⑥処置：病院ではできても家でできない人がいたので、そういう人に訪問看護をつなげれば
いいと分かった
⑦退院近くなっても家族が来なかったり連絡が取れなかったり、来ても夜だったりするの
で介入が難しい。
⑧サポートのため説明するが、不安が解消できない。在院日数短縮で十分話ができない。病
棟はどう外来につなげるか、外来はどう病棟につなげるか。お互いに話し合いスマートな医
療を持ち買ってもらいたい。
⑨1 泊 2 日短期入院の人で、夫が認知症ありと聞いていたが本人もありそうな人がいた。
が支援を受け入れてもらえなかった。
⑩看護サマリは急性期医療の内容が多くなってしまい、生活の質を見越したものになって
いない。
平成 27 年 2 月 20 日
認知症の方へのサポート
本人が認知症の進行を自覚され、排泄の失敗などもあって「同窓会は今年で卒業します」、
と宣言したら仲間が「大丈夫、少しくらいのことは。だからまたやろう」と引き留められた
と。どれだけ辛い思いをされているんだろうと思うと涙が・・・。
担当ナースはとても悩んでいて、チーフナースが「本人ご家族が訪問看護師さんが来てくれ
たらホッとするわ、と言ってもらえる存在になればいいんだよ」とアドバイスしてくれてい
ました。私も簡単な資料をチーフナースに託しました。担当ナースは認知症状を食い止める
ためにあれもこれもやってみましょう、と家族に提案していたようで「ホッとする」と言わ
れる存在になるために、彼女はいくつものハードルを越えなければならないに違いないで
しょう。チーフナースから資料を受け取った彼女は、参考になりますと言いに来てくれまし
た。頑張れ。
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