双日インシュアランス株式会社 行 ご記入日： 年 月 日 自動車保険 見積書作成依頼書 お見積りをご希望の場合は下記項目をご記入の上、郵送・メール・ＦＡＸ等にてご連絡ください。 フリガナ 性別 生年月日（和暦） お名前 男 ・ 女 （昭和・平成） 年 月 日 フリガナ 〒 ― 日中連絡先（メールアドレス・携帯等） 住所 所属 □双日社員 □関連会社社員（会社名： ） □双日グループＯＢ □その他 以下必要箇所にご記入もしくはチェック☑を入れて下さい。 □自動車保険見積り希望 □初めて自動車保険に加入 □現在の自動車保険を切替 ●納車予定日( 月 日頃) 車名 型式 ●現在のお車の情報 車両価格 万円 初年度登録 車名 グレード 型式 初年度登録 年 月 年 月 ※中古車の場合のみ初年度登録年月をご記入下さい。 ●現在のご契約満期日( 月 日) ●現在のご契約期間内に事故はありましたか？ □はい □いいえ ●現在ご契約の自動車保険の等級 ( 等級) <必要書類> <必要書類> 車検証コピー または お車の注文書コピー 現在ご加入の自動車保険証券コピー(両面) 中断証明書 車検証コピー 主な運転者は？ □ご本人 □配偶者 □同居のご家族 →主な運転手が配偶者・ご家族の場合 【氏名】 【生年月日】S・H 年 月 日( 才) 主な運転者の免許の色 □ゴールド □ブルー □グリーン お車の主な使用目的 □日常・レジャー □通勤・通学 □業務使用 運転者の年齢条件 ( )才以上 ※同居のご家族のうち最も若い運転者年齢は( )才 運転者の範囲 □限定しない 見積り送付方法 □同居の家族のみ 免許の有効期限 年 月 □ご本人と配偶者のみ □郵送 □メール □その他（ ） 備考欄 私は貴社の提案する自動車保険について、下記【説明事項】【個人情報取扱に関するご案内】について同意の上、自動車保険の見積書作成を依頼します。 【個人情報の取扱いに関するご案内】 今回の見積り依頼において回答いただいた情報は、見積書・申込書作成のために利用し、当社は以下の場合を除き、お客様に回答いただいた情報を外部 に開示したり、利用する事は致しません。 1. お客様の同意のうえ当社が損害保険会社に個人情報を提供する場合。（見積り或いは申込書作成のためにお預かりした情報は、保険会社に対して情 報を提供することについて同意があった情報とみなします。） 2. 法的根拠に基づいて開示を要求された場合 3. 当社の権利や財産を保護する目的で使用する場合 4. 個人を特定・識別できない状態での統計資料として利用する場合 【ご連絡先】営業時間 平日：9：15-17：30 双日インシュアランス株式会社 営業第三部第三課 東京都 千代田区 内幸町 2-1-1 飯野ビルディング17階 電話：03-6871-4203 ＦＡＸ：03-6871-5037 メール：[email protected]
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