様式第１号（第３条関係） 放 課 後 学 童 クラブ 申 込 書（通常保育） 申請日 平成 年 月 日 潮来市長 様 保護者住所 保護者氏名 ㊞ （電話番号 － － ） － － ） 緊急連絡先氏名 （電話番号 児 童 ふりがな 氏 小学校 学年 名 年 名 生年月日（性別） 平成 氏 名 年 月 続柄 日 生年月日 性別 家 ・ ・ 男・女 庭 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 ・ ・ 男・女 の 小学校 歳 （男・女） 勤務先名 電話番号 状 況 長期休暇利用 入 の有無 所 （番号に○をつ 希 け、□に✓） 望 １、 無 ２、 有 □夏休みのみ □長期休暇すべて 学童クラブ名 入 所 期 間 利用理由 学童クラブ 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで □ 就労・共働き（外勤・自営業・農業） □ 傷病・看護・出産・就学 □ その他（ ） 児童の健康状態で不安なことがありましたら具体的に記入して下さい。 児童の健康状態 特 記 事 項 良好 ・（ ） □ひとり親家庭（減免申請書提出） その他（ ） ※ 怪我や持病をお持ちの児童は，そのことを詳しく記入して下さい。 添付書類① 学童クラブ名 児童名 （第 記入日 雇 用 雇用予定 潮来市長 平成 年 学年） 月 日 証明書 様 事業所在地 事業所名 代表者氏名 電話番号 次の者は、当事業所に １、氏 名 ２、住 所 ３、雇用形態等 ４、就労時間 現在雇用〔予定〕していることを証明します。 潮来市 常勤・臨時・パート・自営・農業・その他（ ① ② ③ ５、就労日数 ㊞ 時 時 時 （休務曜日 1 ヶ月 （概ね 分～ 時 分まで 分～ 分～ 時 時 分まで 分まで ） 日間） （注）① この証明書は、学童クラブの入会申請に使用します。 ② 事実と相違する証明の場合は、入会を取り消される場合があります。 ）
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![勤務・内職(内定)証明書 [PDFファイル／153KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/008118700_1-e0395bc6652cc3d3d6b67d3f0b701018-250x500.png)
