第1号様式(第5条関係) 産後ヘルパー派遣利用申請書 年 月 日 清須市長 様 申請者 住所 氏名 印 電話番号 次のとおり産後ヘルパーの派遣を申請します。 住所 電話番号 利用者 氏名 生年月日 年 月 日 出 産 日 又 は 年 月 日 事前調査が 年 月 日 可能な日時 AM・PM 出 産 予 定 日 多胎 人(多胎の場合のみ記入してください。) 時頃～ 派遣を受けよう と す る 理 由 期間 年 月 日から 年 月 日まで 派遣を受けよう 日 とする期間、日 日数 (産後8週以内の方は10回以内、多胎の方は産後1年が25回以内) 数及び時間 時間 時 分 から 時 分まで(2時間以内) 育児に関すること 家事に関すること □ 授乳の手伝い □ 調理 □ おむつ交換の手伝い □ 衣類の洗濯及び補修 必要とするサー もく □ 住居等の掃除及び整理整とん □ 沐浴介助の手伝い ビスの内容 □ 生活必需品の買物 □ その他( ) □ 関係機関等との連絡 □ その他( ) 氏名 電話番号 緊 急 連 絡 先 住所 利用者との続柄 利 用 者 氏 名 生年月日 性別 勤務先、学校等の名称 との続柄 同 居 の 家 族 産後ヘルパーの派遣可否の審査のため、職員が世帯員の状況を調査することを承諾します。 氏 名 印 ここから下は、記入しないでください。 □ 生活保護世帯 □ その他の世帯 世帯区分
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![【本人の代理人が申請する場合の代理権を確認する書類】[PDF：98KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007210700_1-9eef4ec5a15e8b45a08a2b6c5cb1501a-250x500.png)
