線り取り切名の住所 1月1日現在生年月日氏フリガナ本庄市大・昭・平年代表者の職氏名印名称フリガナ所在地〒 2 3 月旧姓 − 期以降を 4 提出先 − 日までに通知が必要 2 二重納付防止のため、本人宛の納付書（納期限が過ぎていないもの）がありましたら添付してください。納税通知書は本人保管となります。 ※納期限が土曜日、日曜日及び国民の祝日等の場合には、金融機関等の翌営業日が納期限となります。本庄市が受領した日特別徴収へ切替できる納期期納期限） ∼ 月末日（第 1 期 2 期 3 期 4 期 1 6 ∼ 2 期 3 期 4 期 8月末日（第2期納期限） ∼10月末日（第3期納期限） 3 期 4 期 ∼ 1月末日（第4期納期限） 4期備考欄 − 氏名（通知書発送日前の場合のみ電話連絡いたします。）月 1．必要 2．不要電話係名新規の場合は○をつけてください。 → 新規〈注意事項〉 1 普通徴収の納期限が過ぎた分は特別徴収へ切り替えることができませんので、納期限の数日前までに届くように提出してください。日月割額の通知納付用紙について印担当者連絡先特別徴収義務者指定番号＊件数が多い場合は複写してご利用ください。本庄市ホームページからも各種届出書がダウンロードできます。〒 367 − 8501 埼玉県本庄市本庄3丁目5番3号本庄市役所課税課市民税係 TEL 0495 − 25 − 1123 FAX 0495 − 25 − 1191 ※過年度相当の普通徴収分については特別徴収へ切り替えることはできませんより特別徴収を開始します。月分（年月日納期限分）（該当する納期に○をつけてください。）第 1 普通徴収の納期限が過ぎていない者得所与給（あて先）本庄市長平成年月日給︵特与別徴支収義払務者者︶市県民税特別徴収への切替申請書