入学願書 2016年度 1 書類● 学校法人 北海道安達学園 学校長 殿 出願方法 写真 ※該当するものに をつけてください。 （ ）ＡＯ入学 特待生制度を利用する （ ）専願 （ ）併願 4 cm × 3 cm （ ）試験特待生 （ ）チャレンジ特待生 （ ）推薦入学 （ ）一般入学 （ ）専願 （ ）併願 正面上半身、脱帽、 （ ）前期 （ ）後期 無背景で （ ）既卒者・社会人特待生 三ヶ月以内に撮影したもの （ ）第一次 （ ）第二次 （ ）第三次 ※特待生制度を利用する場合は右から試験内容を選択し、 をつけてください。 写真裏面に 氏名・専攻を記入すること 志望学校・学科・専攻 ※3∼7ページを参照して記入してください 学校名 学科 専攻 性 別 フリガナ 氏 名 印 本 人 切 取 線 〒（ ）-（ ） 生 年 月 日 男・女 西暦 年 月 日生 電話（自宅） （ ）-（ ）-（ ） 現 住 所 携帯電話 （ ）-（ ）-（ ） お持ちの方のみ 高等学校 科 （ 全日制 定時制 通信制 単位制 ） 高等 学校 年 月 卒業見込み 卒業 学 歴 担任氏名 大学 短期大学 専門学校 上記 以外 先生 年 月 卒業 ・ 卒業見込み 高等学校卒業程度認定試験 年 月 合格 ・ 取得予定 ▼【注意】必ず保証人（保護者）の方ご本人が記入・捺印してください▼ 保証人︵保護者︶ フリガナ 氏 名 印 本人 との 続柄 電話 （ ）-（ ）-（ ） 〒 現 住 所 保証人 本 人 住 所 ・ 住 所 （保 護 者） （いずれかに○印をつけてください。） 合否通知・ 入学案内等 送付先 ※3月下旬に送付する書類もあります。 確実にお手元に届く住所を選択してください。 【事務局使用欄】 ※記入しないでください 合 登 調 選 振・現 出 （ ）郵 （ ）窓 学校長 該当される方のみ記入してください （ ） 学費分納制度を利用する ※詳しくは16ページをご覧ください 続柄 縁故者氏名 （ ） 縁故優遇制度を利用する 校名 在学・ 年卒業 最終受験学校名： （ ） 併願制度を利用する 最終合否決定日： 年 月 日 学費分納制度利用願 利用希望の方は必ず記入してください フリガナ どちらかに○をつけてください 氏 名 印 高 校 高等学校 2016年3月高等学校卒業見込の方へのご質問 第二種奨学金の予約採用が決定済み 「採用候補者決定通知」コピーを同封してください 第二種奨学金の予約採用申請中 結果が出た時点で「採用候補者決定通知」 コピーを別途提出してください の振込証明書 （願書貼付用）を 貼り付けてください 2 書類● 高等学校在学中に、 日本学生支援機構の 予約採用制度にお申込みされた方は、 申込金額に □ を入れてください。 □第一種奨学金 □第二種奨学金 □ □ □ □ □ ３万円 ５万円 ８万円 １０万円 １２万円 2 振込証明書貼付欄 ※全面のりで貼付してください。 （現金持参の場合は不要） 札幌 愛 6
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