健康保険被保険者証 記 号 滅 失 き 損 番 号 9999 事務長 生年月日 ● ● ● ● 氏 名 （氏） 再 交 付 の 対 象 と な る 方 ● ● （氏） （名） （名） （氏） （名） （氏） （名） （氏） （名） 課長 係長 係 再交付申請書 被保険者の氏名 9999 部長 昭 ・ 平 年 ● ● 昭 ・ 平 月 性別 続柄 日 9 9 9 9 9 9 昭 ・ 平 年 昭 ・ 平 年 昭 ・ 平 年 昭 ・ 平 年 性別 日 9 9 9 9 9 9 生年月日 年 月 月 月 月 月 日 日 日 日 男 女 資格取得年月日 昭 ・ 平 年 月 日 9 9 9 9 9 9 再交付原因 男 ・ 女 長男 滅失・き損 男 ・ 女 滅失・き損 男 ・ 女 滅失・き損 男 ・ 女 滅失・き損 男 ・ 女 滅失・き損 備考 （滅失またはき損したときの状況を詳しく記入してください。） 申 請 事 由 平成99年99月99日、電車内で保険証を入れた財布を盗まれた。 （警察届出： 被 保 険 者 記 入 欄 99月 99日 ） 上記のとおり、健康保険被保険者証を滅失・き損したので再交付を申請します。 今後は、取り扱いに十分注意いたします。 また、滅失した健康保険被保険者証を発見したときは、ただちに返納します。 被保険者 住 所 〒 9 9 9 － 9 9 9 9 東京都千代田区永田町9－99－9 氏 名 ● ● ● ● ㊞ 上記のとおり、被保険者から健康保険被保険者証の再交付申請がありましたので提出いたします。 また、今後は滅失またはき損することのないように指導いたします。 平成 99年 99月 99日提出 事 業 主 記 入 欄 事業所所在地 事 業 所 名 称 事 業 主 氏 名 〒 9 9 9－ 9 9 9 9 東京都台東区東上野9－99－9 ●●株式会社 ● ● ● ● ㊞ 電 話 社会保険労務士の 提出代行者印 ㊞ 【添付書類】 ①運転免許証や社員証など、申請者本人の顔写真が確認できるものの写し ②上記①の添付が困難な場合は、住民票などの公的な証明書 ◎ この申請書に関する注意事項は裏面に記載されていますので、よくお読みのうえご記入ください。 ◎ 被保険者及び事業主の押印は、自署した場合に限り省略することができます。 ◎ 再交付原因がき損の場合は、き損した健康保険被保険者証を添えて申請してください。 東京薬業健康保険組合 受付日付印
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