介護保険適用除外（該当・不該当）届及び確認通知書 ① 健康保健被保険者証記番号号 ② ◎記入方法は裏面参照被保険者の氏名性別㊞〒 ③ 生男昭女平年月年日月 ④ 被扶養者の氏名 ⑤ 〒被扶養者の住所の住所 ⑦該適用除外の事由 1. 国外居住者該事業所所在地月〒日不 ⑧ 該当不該当該年月〒年日名在地称 ℡ （）提出－上記のとおり介護保険適用除外該当又は不該当届の確認をしましたので通知します。事業所名称㊞事業主氏名電話番号平成年月日近畿化粧品健康保健組合理事長 ℡ （）日月 ― 電話番号当月入居施設の所平年 ― ⑨ の年月日当・ 3. 在留資格一年未満の外国人年の別不該当 2. 身体障害者療養施設入所者平成当生昭女被保険者 ⑥ 続柄男日 ― 性別日 ♦ この届は、介護保険第 2 号被保険者（健康保険組合加入の 40 才以上 65 才未満の被保険者・被扶養者）が、次の事由に該当又は不該当する場合に事業主を通じて提出してください。 ① 海外で長期滞在のため日本国内に住民票をおかない場合（国外居住者） ② 適用除外施設入所者（身体障害者療養施設入所者） ③ 外国人で在留資格一年未満の者（在留資格一年未満の外国人） ♦ 該当又は不該当の介護保険第 2 号被保険者が 2 名以上の場合は個々に届を提出してください。【記入の方法】 1. ①の健康保健被保険者証欄は健康保険組合で付された記号・番号を記入してください。 2. ②の被保険者の氏名欄は、該当又は不該当が被保険者又は被扶養者にかかわらず記入してください。被保険者自署の場合は捺印の必要はありません。 3. ④の被扶養者の氏名欄は、被扶養者が適用除外に該当又は不該当の場合のみ記入してください。 4. ③の被保険者及び⑤の被扶養者の住所欄は、該当の場合は該当前の住所を、不該当の場合は不該当後の住所を記入してください。 5. ⑥の適用除外の事由欄で、2.身体障害者療養施設入所者に該当又は不該当の場合は、⑨の入所施設の名称等を記入してください。 6. 性別、生年月日の元号、⑥適用除外の事由及び⑦該当・不該当の別の各欄は、それぞれ該当する文（数）字を○で囲んでください。