株式会社シーサー 沖縄自然体験学習プログラム 《健康調査票及び参加承諾書》 この「健康調査票及び参加承諾書」では、お客様の健康状態を事前に把握することで、未然に事故からお客様を守る事を目的 としております。お客様の病歴によりご参加いただけない場合や、医師の診断書（完治証明書）を提出していただく場合があ りますのであらかじめご了承下さい。また、提出の際には健康調査項目のYES/NOチェック、本人署名、未成年の方は保護 者署名、捺印等の記入漏れがないかご確認ください。事前に確認させて頂きますので開催日の１ケ月前までにご提出下さ い。 ※本書類は沖縄自然体験学習プログラムを催行する際にのみ利用し、その他の目的には一切使用いたしません。 この体験学習プログラムの参加にあたり各指導員の判断、及び指示を厳守し、従います。また、私自身が指示に従わず発生し た障害、その他の損害になどについて、私自身が負うと共に、健康管理等細心の注意を払ってプログラムへ参加します。私の 病歴についての下記の情報は間違いなく、この参加同意書の内容を全て確認して署名します。私が未成年の場合は私の親権者 と共に署名・捺印をします。 学校名 学年 平成 年 月 日 記入日 クラス 出席番号 年齢 性別 フリガナ 身長 体重 男 ・ 女 足 サイズ 氏 名 体験ダイビング ジェットスキー オーシャンシーカヤック リバートレッキング ホエールウォッチング 参加種目 裸眼視力 左 右 スノーケリング スーパーマーブル やどかり島上陸カヤックツアー ケラマ諸島体験ダイビング バナナボート マングローブカヤック 洞窟体験カヤックツアー ケラマ諸島スノーケリング マリンクラフト・サンゴで風鈴教室 その他（ ） ㊞ 保護者署名・印 ※必須 ※下記の項目に１つでも該当する方は「YES」に、どれにも該当しない場合は「NO」に○を付けてください。 てんかん、発作、意識喪失等を起こす。 ※てんかんの方は医師の許可に関わらず、マリン・アクティブスポーツ体 験プラグラムにご参加頂けません。予め、ご了承ください。 狭心症、心筋梗塞、不整脈等の心臓・循環器系の病気である。 脳卒中、脳梗塞等の脳循環器系の病気である。 結核、気管支炎、気腫、気胸等の呼吸器系の病気である。 蓄膿症、鼓膜の損傷等の耳や鼻の病気である。 海水アレルギー、紫外線アレルギーである。 YES / NO ※必須 備考（YESの方は該当する左の項目に○をつけ、 時期・症状・医師から運動制限があるか・完治して いるか等を具体的にお書きください。） 高血圧である。⇒β遮断剤、ＡＣＥ阻害薬の服用（ 有 ／ 無 ） 糖尿病である。（1型糖尿病 ／ 2型糖尿病 ／ その他） 骨折している。⇒どこを（ ） 喘息である。または過去に喘息だった。⇒①の記入もお願いします 過呼吸を起こしたことがある。⇒②の記入もお願いします 現在、医師のもとに通院している、または定期的に薬を服用している方 病気や怪我の名称（ ）服薬（有・無）運動制限（有・無） 最近１年以内に手術、大きな病気や怪我をしたことがある方 いつ（ 月）病名（ ）完治（した・してない）運動制限（有・無） ①喘息の症状に関して（医師から喘息の診断を受けたことがある方） 最後の発作 平成 年 月頃 服 薬 （有 ／ 無） 吸入器 （有 ／ 無） ※体験ダイビング、ダイビングスクールは治療中、最後の発作より5年以内、服薬・吸入器などによるコントロールが必要な方は、医師 の許可にかかわらず参加できませんのであらかじめご了承ください。 最後の発作 ②過呼吸の症状に関して（過呼吸を起こしたことがある方） パニック症候群やうつ病などで薬を服用中である はい ／ いいえ 平成 年 月頃 発生原因 不明、ストレス、その他 ※体験ダイビング、ダイビングスクールはパニック障害、うつ病などでの薬服用、原因不明のものやストレス性によるものなどは、医師 の許可にかかわらず参加できませんのであらかじめご了承ください。 備考（その他申告しておきたい症状、不安な点などがありましたらご記入ください。） 株式会社シーサー 〒900-0001 沖縄県那覇市港町2-2-9-203 TEL：０９８－８６６－４５１９ FAX：０９８－８６６－４５１８
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