NO． ※事務局記載 申込日 新規 会員番号 平成 年 月 日 ・ 継続 ・ （継続・再入会の方のみ記入してください。） NO． 再入会 ※下の➊～➍をご記入下さい。 ※『継続』及び『再入会』の方で、住所等変更のない場合は➋欄はご記入していただく必要はありません。 ➊ 性別 ふりがな 氏 名 ➋ 男 電話番号 〒 Ｔ ・ Ｓ ・ Ｈ 年 月 日 （ 歳） - 自宅 携帯 運動制限 （優先連絡先） 自宅 ･ 携帯 緊急連絡先 （ 本人との関係 ： ） 医師から運動を制限されていますか？ いいえ・はい（ ） 希望する会員区分に○を記入してください。 プラチナ 会員区分 一 般 弓 道 ※ひよこくらぶ会員の方はこちらにお子様の氏名等をご記入ください。 男 H 年 月 日 ・ ⑴ ⑵ （ 歳 ケ月） 女 運動制限 ➍ 女 『継続』及び『再入会』の方は、変更があった項目のみ記入してください。 住 所 ➌ ・ 生年月日 限定会員 キッズカラテ 男 ・ 女 ひよこくらぶ（※） H 年 月 日 （ 歳 ケ月） 医師から運動を制限されていますか？ いいえ・はい（ ） はいの方の番号（ ） 希望するプログラムに○を記入してください。（複数記入可） ※『限定会員』の方は他のプログラム には参加できません。 ⑥バレトン基本（夜） ⑫カローリング/スポーツ吹矢 ①親子健康体操教室 ⑦THE SLOW リンパドレナージュ ⑬ランニング教室 ②シニア健康体操教室 ⑧ヨガ教室（昼） ⑭水中ウォーキング ③ピラティス基本（昼） ⑨ヨガ教室（夜） ⑮弓道教室 ④ピラティス基本（夜） ⑩骨盤矯正ヨガ ⑯キッズカラテ ⑤バレトン基本（昼） ⑪ジャズヒップホップ ⑰ボウリング ・裏面の誓約書にも記入願います。 本書に記載された情報は当クラブ 運営以外には使用いたしません。
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