第5回 Journal club 2015/8/22 腹膜炎による敗血症性ショック患者に対する polymixinB血液浄化（PMX-DHP）の早期使用 GICU 鈴木 悠太 鈴木 武志 敗血症性ショック 感染によるSIRS→敗血症 敗血症に伴うショック→敗血症性ショック 死亡率 30-40% 代表例 下部消化管穿孔 敗血症性ショックにおける エンドトキシン エンドトキシン→グラム陰性桿菌の細胞壁の一部 PMX-DHP グラム陰性菌が疑われるSIRSの診断を満たす敗 血症性ショック症例に有効性が示された治療法 エンドトキシン中和作用があるpolymixin Bを固定 した繊維を充填したカラムに患者血液を体外循環 させてエンドトキシンを除去する 1994年に保険適応となった日本発の治療法 これまでの報告① 重症敗血症に対しPMXを施行 →血中エンドトキシン濃度↓、収縮期血圧↑ (小玉正智 日外会誌 1995; 96: 277-285) 腹腔内感染症が原因の重症敗血症にPMXを施行 →エンドトキシン濃度、死亡率は改善せず (Vincent JL et al. Shock 2005; 23: 400-405) これまでの報告② 2004/12-2007/12の期間で イタリアのICUで10施設で行われた大規模RCT 腹腔内感染による敗血症性ショック患者を 緊急手術後にランダム化し割り付け 死亡率の比較 PMX群34人 標準治療群30人を比較 p=0.01 死亡率 32% 54% PMXは有意に死亡率を改善させる 大規模臨床研究における PMXの効果の検証 この研究の問題点 死亡率が有意に差があると判断され早期に終了 対照群の死亡率が高すぎる 死亡率は二次評価項目でしかない →さらなる臨床研究による効果の検討 その後に始まった研究 ・イタリアでの観察研究 ・アメリカでの大規模RCT ・フランスでの大規模RCT 本論文の概要 腹腔感染由来の腹膜炎による敗血症性ショックに PMXを導入すると 標準治療と比較し 28日死亡率、臓器不全を減少させるか 研究 2010/10-2013/3のフランスの18施設のICU 前向き多施設共同無作為化比較試験 対象 消化管穿孔による腹膜炎に対し緊急手術を施行し、 術後12時間以内に、敗血症性ショックを来した患者 除外基準 • • • • • • • • • • • • • • 18歳以下 妊婦 瀕死の患者 化学療法、悪性腫瘍による血球減少 保存的治療の患者 術中所見で穿孔なし 腸間虚血による穿孔 外傷性穿孔 虫垂炎の穿孔 肝硬変ChildC 術前の心肺停止 ヘパリン禁忌 進行癌が発見された患者 研究参加拒否 研究プロトコール 1回目 2回目 アウトカム • Primary outcome 28日死亡率 • Secondary outcome 3、7、14、90日死亡率 SOFAスコアに基づいた臓器障害の重症度の低下 • Post hoc analysis SOFAの7日目における変動 RRTの率 合併症の有無、手術の質による死亡率の違い 結果 患者割り付け 結果 各群の特徴 差なし 結果 腹膜炎・細菌について 結果 primary outcome 28日 33(27.7%) 22(19.5%) p=0.14 結果 secondary outcome PMX-HP group Control group N=119 N=113 Day 3, n (%, 95% CI) 13 (10.9, 6.5-18.1) 11 (9.7, 5.5-16.9) Day 7, n (%, 95% CI) 19 (16.0, 10.5-23.9) 14 (12.4, 7.5-20.0) P 0.7661 0.4356 Day 14, n (%, 95% CI) 25 (21.0, 14.7-29.5) 18 (15.9, 10.4-24.1) 0.3197 Day 90, n (%, 95% CI) 40 (33.6, 25.9-42.9) 27 (24.0, 17.1-32.9) 0.1025 結果 secondary outcome 血小板数に差があり 結果 Post hoc SOFAの7日目における変動 RRTの率 合併症の有無、手術の質による死亡率の違い →有意差なし PMXの施行について 2回のPMXをすべて施行できたのは81例(69.8%) 25例が回路詰まりで中断している 結 論 腹膜炎による敗血症性ショックに対するPMXは、 臓器障害を軽減することなく、有意ではないものの、 死亡率を増加させる傾向にあった。 limitation • PMXを中断した症例が多い →PMX群として成り立っていなかったのでは？ • 標準治療群の死亡率低い →軽症例を対象にしていたため差が出なかったのでは？ • 抗凝固薬としてヘパリンを使用 →フサンの使用なら中断例が減ったのでは？ • PMXを施行する時間が2時間 →長時間の施行で結果が変わったのでは？ • エンドトキシン値を測定していない →エンドトキシン高値の群ならば結果は変わったのでは？ • フランスでの研究 →日本人なら結果は違うのでは？ 今後の展望 アメリカでの大規模RCTの結果がどうなるか？ 同様の結果であれば、 今後のPMXの位置づけが大きく変わることになる
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