Journal Club 「急性呼吸不全に対するnasal high flow」 2015.7.14 東京ベイ浦安市川医療センター 小島俊輔 背景 NIPPVがCOPDや心疾患に伴う肺水腫の症例の 死亡率や挿管を減少させることは言われている。 一方で、急性低酸素性呼吸不全に対する NIPPVの効果はまだ議論の余地がある。 そのような場合にHigh flow oxygen Nasal cannula(HFNC) が代替になりうる可能性がある。 High flow Oxygen Nasal Cannula 特徴 ・高流量の高酸素濃度 ・加温・加湿 ⇒粘液絨毛クリアランスUP ・解剖学的死腔を洗い流す ・軽度のPEEPをかけられる ・QOLを維持 ⇒会話や食事が可能 Fisher & Paykel 社より 本論文のPICO Intervention 心不全、CO2貯留のない 低酸素血症の患者 HFNC Comparison 通常酸素、NIV Patient Outcome 28日時点における 累積挿管率 患者選定 ・Feb 2011- April 2013の期間でFranceとBelgiumに おいて23施設のICU Inclusion Criteria 18歳以上で以下を満たすもの 1) 呼吸数 25/min 以上 2) PaO2 / FiO2 300mmHg以下 3) PaCO2 : 45mmHg以上ではない 4) 慢性呼吸不全の既往を認めない 除外基準 Exclusion Criteria ・PaCO2 : 45mmHg以上 ・慢性呼吸不全の既往がある患者 ・気管支喘息やCOPDの急性増悪 ・心原性の肺水腫 ・好中球減少症 ・循環動態不安定 ・GCS <12 ・NIPPVが禁忌 ・緊急で挿管の適応の患者 ・急変時の対応がDNIRの患者 Figure 1 ① ② ③ 割り付け Inclusionに入ることを確認後、３時間以内に以下 の３つにグループに分けられる。 Web-based management system( Clinsight, Ennov) に基づき、振り分けられる。 ①High-flow-oxygen group ②Standard oxygen group ③NIPPV 介入方法 ① High-flow-oxygen group 器械は ‘MR850, Fisher and Paykel Healthcare’を使用 50L/min, FiO2 1.0で開始。 ②Standard oxygen group リザーバーマスク10L/min以上から開始。 ③NIPPV ‘Fisher and Paykel Healthcare’のFace Maskを使用 TV 7-10ml/kg, PEEP2-10cm H2Oで開始 ①〜③ともにSpO2 92%を維持するように調整。 挿管の基準 多施設での基準を一定化し、また挿管が遅れる ことを予防するために以下の３つのいずれかを 満たせば挿管することとする。 1) 血行動態不安定（SBP≦90、mBP≦65） 2) 意識レベル増悪（GCS＜12） 3) 呼吸不全 以下のうち２つ RR>40, 呼吸疲労改善なし、分泌物の増加、pH <7.35, SpO2 90%以下持続、酸素投与に反応ない アウトカム Primary outcome 28日目の時点での累積挿管率 Secondary outcome 1) 集中治療室入室中の全死因死亡率 2) 90 日の時点での全死因死亡率 3) 1〜28 日での人工呼吸器の非装着日数 その他 敗血症性ショック、HAP, 不整脈、心停止など。 統計解析 通常酸素投与群の挿管率を60%と予測 nasal high flow群、NIV群は、挿管率を20%改善さ せると予測 α error 0.05、power 80%として、サンプルサイズを 計算 Total 300人の患者が必要であると算出 →実際の統計解析時は、最も挿管率の低かった nasal high flow群を基準として、他2つと比較する形 とした 3つのグループにおける 患者背景 ⇒3つのグループにおけるベースの有意差はない 結果 Primary Outcome 28日目時点での累積挿管率 50% 47% 38% Primary Outcome ⇒有意差なし Primary Outcome 28日目時点での累積挿管率 58% 53% 35% PaO2/ FiO2 <200mmHgの28日目における累積挿管率 ⇒high-flow groupで有意に低い 28日目までの呼吸器を必要としない日数は、 high-flow oxygen群で有意に長い 一方で、以下には有意差あり ・ICU入室後の死亡率 ・90日時点での死亡率 Discussion • High-flow oxygenはNIPPVと比べ挿管率に差はな かった。 • 一方で、ICUにおける死亡率、90日時点での死亡率 は減少させた ・High-flow oxygenはNIPPVと比較し、挿管率を減らす という報告もある。 Respir Care 2015; 60: 170-8 Intensive Care Med 2011; 37: 1780-6 Respir Care 2015;60:162-9 どうしてHigh-flow oxygenで 死亡率が減ったのか？ 可能性としては、 「P/F ratio <200mmHgの症例」、及び「挿管され た症例」において、High-flow oxygen群で死亡率 が少なかった。 ことが関与しているのかもしれない。 どうしてHigh-flow oxygenで 死亡率が減ったのか？ 他の可能性として、 ・NIPPVで挿管のタイミングが遅れた ・NIPPVによるVILIが生じるリスク ( Vt > 9ml/kg of PBW) ・high-flow oxygenによるcomfort度合い改善、呼吸苦改善、 呼吸数減少を認めること。 ・humidification of inspired gasで分泌や無気肺の減少、Low PEEPが関与しているのかもしれない。 ・high-flowによる上気道における死腔のフラッシング Limitation • サンプルサイズの計算として、通常酸素群の 挿管率を60%と予測し、また実際の差は予測 した20%には及ばないことから、nが少ない可 能性あり • 統計手法として、当初は通常酸素群と他2群 を比較する予定であったが、実際にはnasal high flow群と他2群を比較しており、正しいの か疑問 結論 急性の低酸素性呼吸不全患者では、 ・High-flow oxygen、Standard oxygen, NIPPVの 比較で挿管率に有意差は認めなかった。 ・90日死亡率では、High-flow oxygenにおいて 死亡率の有意な低下を認めた。 最近発表された nasal high flowに関する研究 胸部手術後の急性呼吸不全の予防のおける、 NIPPVに対する High flow nasal cannula (HFNC)の 非劣性試験 本論文のPICO Intervention 胸部手術して抜管後 急性呼吸不全を呈した、 もしくはリスクのある患者 HFNC Comparison NIV Patient Outcome 治療失敗 再挿管＋別の治療へ変更＋治療の中止 Primary Outcome ⇒有意差なし Intensive Care Med 2015, 41: 623-632 High flow nasal cannula (HFNC) による 管理により、挿管の時期が遅れると不利益が 起こるかどうかを調べた後ろ向き研究 本論文のPICO Patient Intervention HFNC使用後に 挿管となった症例 48時間以内の挿管(Early） Comparison 48時間以降の挿管（Late) Outcome ICU死亡率、抜管成功率、 人工呼吸器不要日数 結果 挿管に至った175名のICU管理患者のうち48時 間以内のEarly群は130名(74.3%) , 48時間以降 のLate群は45名(25.7%)。 ICU死亡率、抜管成功率、人工呼吸器不要日数 は共にEarly 群において有意に良好であった。 (Propensity scoreでマッチさせた37ずつの検討 でも同様の結果であった） HFNCで粘って挿管が遅れると、 予後が悪化する可能性がある 私見 肺炎(CAP, HAP）を主体とする症例で、挿管の適応は満たさな い低酸素血症の症例では、nasal high flowで経過をみるのは いいかもしれない しかし著明な低酸素血症であれば挿管の適応となるので、適 応症例については不明確である （本論文で有用とするには証拠が不十分であると考える） ・NPPVと同様であるが、nasal high flowで粘って挿管が遅れる のは、予後を悪くする可能性があるので、粘ってはいけない ・心血管術後抜管後の呼吸不全に対してもいいかもしれない
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