( 申込書 B-1 ) 平成 年 月 日 簡易専用水道の設置者(管理者) 殿 簡 易 専 用 水 道 検 査 機 関 登 録 番 号 123 号 エスク三ツ川株式会社 環境事業部 検査課 TEL 072-874-3456(直通) FAX 072-391-2655 簡易専用水道法定検査(書類検査)のご案内 拝啓 毎々格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。 さて、この度は、水道法３４条の２第２項の規定に基づく簡易専用水道の検査申込書を弊社 ホームページよりダウンロードしていただき、誠にありがとうございます。 つきましては、当ファイルを印刷していただき下記内容をご確認の上、次の頁にございます 検査申込書への必要事項ご記入の後、検査申込書をお送りいただけます様お願い申し上げま す。 敬具 (1)申し込み書類 ・「簡易専用水道」検査申込書(書類検査)(※次頁にございます) (2)検査項目 ・特定建築物における書類検査 (3)必要書類 ・書類検査に関しましては、以下のものが必要となります。 (※ 下記枠内はチェックシートとしてもご利用下さい。) □ □ □ □ 簡易専用水道管理状況票(※ご記入捺印された原本を郵送にてお送りください) 貯水槽の清掃報告書清掃報告書の写し 残留塩素測定記録（最近３ヶ月）の写し 最近１年間の水質検査結果の写し 省略項目 １０項目 ビル管検査 １５項目 消毒副生生物 １２項目 □ 前年の検査結果書の写し 上記(1)の申し込み書類を弊社まで、郵送またはFAXにてお送りください。 申し込み書類到着の後、弊社より検査申込書受付の連絡をさせていただきます。 その後、上記(3)の必要書類を郵送にて弊社までお送りください。 書類内容を確認し、検査の後、検査結果書を発行させていただきます。 注) ① 申込書がない状態での施設の検査は実施できませんので、必ず 「簡易専用水道」検査申込書(書類検査)のご送付をお願い申し上げます。 ② 検査結果につきましては、必要書類が到着しましてから約１～２週間程で弊社より お送りさせていただきます。 ③ 検査監督機関からの既定により、結果を所轄保健所等へ報告させていただく必要が ございますが、ご了承願います。 送付先 (郵送の場合) (ＦＡＸの場合) 〒574-0077 大阪府大東市三箇４丁目１８番１８号 エスク三ツ川株式会社 環境事業部 検査課 ０７２－３９１－２６５５ 宛て ( 申込書 B-2 ) 平成 年 月 日 「簡易専用水道」検査申込書(書類検査) エスク三ツ川株式会社 検査課 水道法３４条の２第２項の規定に基づく、簡易専用水道の検査を、次の通り依頼します。 検 査 書類検査 種 類 申 込 者 〒 御 住 所 御 社 名 御担当者氏名 (所属部署) 建 物 の ㊞ 名 電話番号 FAX番号 称 ( ( ) ) 系統数 建 物 の 所 在 地 設 置 者 管 理 者 竣工・設置年月日 受水槽・有効容量 建 築 物 環 境 衛 生 管 理 技 術 者 氏 名 届 出 年 月 日 ㎥ 高置水槽・有効容量 取得番号 ㎥ 第 号 1.申込担当者と同じ ・ 2.下記の担当者へ 現 場 御 担 当 者 (現地の御担当者又は 検査立会される方) (上記いずれかに○を付けて下さい) 電話番号 FAX番号 ( ( ) ) 検 査 ご 希 望 時 期 1.申込担当者と同じ ・ 2.現場担当者と同じ ・ 3.下記の担当者へ 検 査 日 時 の 連 絡 先 御 担 当 者 (上記いずれかに○を付けて下さい) 電話番号 FAX番号 ( ( ) ) ※「検査結果送付先」と「請求書送付先」が申込者と異なる場合は、下記へご記入願います。 〒 御 住 所 御 社 名 電話番号 FAX番号 御担当者氏名 (所属部署) ご希望(見積書・納品書作成等)や連絡事項記載欄 ( ( ) ) 簡易専用水道検査機関 登録番号 123号 エスク三ツ川株式会社 環境事業部 検査課 TEL 072-874-3456(直通) FAX 072-391-2655 ｺｰﾄﾞ№ 検査料 ( 申込書 B-3 ) 簡易専用水道の管理状況票 施設コード 施設の名称 検査年月日 建築物環境衛生管理技術者氏名 平成 年 月 日 記入責任者氏名 印 印 １．施設の検査 判 検査項目 水槽周囲 の状態 槽本体 の状態 槽上部 の状態 槽内部 の状態 マンホール の状態 オーバー フロー管 の状態 通気管 の状態 水抜管 の状態 給水管等 の状態 ２．水質検査 検査事項 臭気 味 色 色度 濁度 残留塩素 書類の 整備保存 の状況 特記事項 定 基 判 準 受水槽 定 検査機関 記入欄 高置水槽 点検、清掃、修理に支障のない空間が確保されていること 清潔であり、ごみ、汚物等が置かれていないこと 水槽周辺にたまり水、湧水等がないこと 点検、清掃、修理等に支障のない形状であること 亀裂、又は漏水箇所がないこと 雨水等が入り込む開口部や接合部の隙間がないこと 水位電極部、揚水管等の接合部は、固定され防水密閉されていること 1 良･否 31 良･否 2 良･否 32 良･否 3 良･否 33 良･否 4 良･否 34 良･否 5 良･否 35 良･否 6 良･否 36 良･否 7 良･否 37 良･否 水槽上部は、水溜りができない状態であり、ほこりその他衛生上有害なものが堆積していないこと 8 良･否 38 良･否 水槽のふたの上部には他の設備機器等が置かれていないこと 9 良･否 39 良･否 水槽の上床盤の上部には水を汚染するおそれのある設備、機器等が置かれていないこと 10 良･否 40 良･否 汚泥、赤錆等の沈積物、槽内壁や内部構造物の汚れ、塗装の剥離等が異常に存在しないこと 11 良･否 41 良･否 清掃が定期的に行われていることが明らかであること 外壁塗装の劣化等により光が透過する状態になっていないこと 当該施設以外の配管設備が設置されていないこと 流入口と流出口が近接していないこと 水中及び水面に異常な浮遊物質が認められないこと 12 良･否 42 良･否 13 良･否 43 良･否 14 良･否 44 良･否 15 良･否 45 良･否 16 良･否 46 良･否 ふたが防水密閉型のものであってほこりその他衛生上有害なものがはいらないものであること 17 良･否 47 良･否 点検等を行う者以外の者が容易に開閉できないものであること マンホール面は、槽上面から衛生上有効に立ち上がっていること 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること 管端部の防虫網が確認でき、正常であること 防虫網の網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること 管端部と排水管の流入口等とは直接連結されていないこと 管端部と排水管の流入口等との間隔は逆流防止に十分な距離であること 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること 管端部の防虫網が確認でき、正常であること 防虫網の網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること 通気管として十分な有効断面積を有するものであること 管端部と排水管の流入口等とは直接連結されていないこと 管端部と排水管の流入口等との間隔は逆流防止に十分な距離であること 当該施設以外の配管設備と直接連結されていないこと 水を汚染するおそれのある設備の中を貫通していないこと 18 良･否 48 良･否 19 良･否 49 良･否 20 良･否 50 良･否 21 良･否 51 良･否 22 良･否 52 良･否 23 良･否 53 良･否 24 良･否 54 良･否 25 良･否 55 良･否 26 良･否 56 良･否 27 良･否 57 良･否 28 良･否 58 良･否 29 良･否 59 良･否 30 良･否 60 良･否 61 良･否 62 良･否 判定基準 検査機関 記入欄 判定 採取場所 給水栓における水に異常な臭気が認められないこと 63 良･否 給水栓における水に異常な味が認められないこと 64 良･否 給水栓における水に異常な色が認められないこと 65 良･否 5度以下であること 66 良･否 2度以下であること 67 良･否 検出されること 68 良･否 簡易専用水道の設備の配置及び系統を明らかにした図面が整備保存されていること 69 良･否 受水槽の周囲の構造物を明らかにした平面図が保存整備されていること 水槽の清掃の記録が整備されていること その他必要な管理についての記録が整備保存されていること 70 良･否 71 良･否 72 良･否 mg/L
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