抗凝固療法中の重大な出血事象の頻度とその管理－ORBIT

　2015年11月7～11日，米国・オーランド
抗凝固療法中の重大な出血事象の頻度とその管理－ORBIT-AF II Registryより
2015.12.4
リアルワールドでのNOAC服用中の重大な出血事象発現率は1.8％と，臨床試験結果と同
程度－11月8日，米国心臓協会学術集会（AHA 2015）にて，Benjamin A. Steinberg氏
（Duke University Medical Center，米国）が発表した。
●背景・目的
非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）は，心房細動患者における脳卒中発症抑制に有
用である。しかし，リアルワールドでのNOAC服用中の重大な出血事象の頻度，管理方法
についての報告はほとんどない。そこで本研究では， NOACおよびワルファリンの重大な
出血事象発現率および背景因子を比較するとともに，重大な出血事象発現時の管理方法
について，中和剤の使用の有無を含めて検討を行った。
Benjamin A Steinberg氏
●対象・方法
ORBIT-AF II Registry IIは，新規に心房細動と診断された，もしくは新たにNOAC投与が開始された成人の外来心房細動
患者を対象とする，米国の前向き登録研究である。登録は進行中であるが，本解析は2013年2月20日～2015年2月6日に
登録され，ベースラインデータが入手できた6,306例を対象とした。ISTH出血基準重大な出血事象の発現率について，服用
薬剤別（NOACまたはワルファリン）で層別解析を行い，追跡期間は平均213日であった。
●結果
1. 重大な出血事象発現率
追跡期間中，全体で6,306例のうち103例，110件（再発含む）に重大な出血事象が発現した。NOAC群は90件/4,986例（発
現率［非調整，時間非依存］1.8％），ワルファリン群は20件/1,320例（1.5％）であった。NOACの種類ごとでは，ダビガトラン
12件/455例（2.6％），リバーロキサバン57件/2,838例（2.0％），アピキサバン21件/1,852例（1.1％）であった。
重大な出血事象110件について，出血部位別発現割合をみたところ，いずれも消化管出血が最も多く，NOAC群で50件/90
件（53％），ワルファリン群8件/20件（40％）であった。その他，頭蓋内出血はそれぞれ5.6％，15％，泌尿生殖器が8.9％，
10％，血管アクセス部位が2.2％，0％，周術期出血が7.8％，25％であった。このことから，NOAC群はワルファリン群に比
べ消化管出血が多い傾向があったが，頭蓋内出血が少ない傾向にあった（p＝0.1）。
また2g/dL以上のヘモグロビン低下は，重大な出血事象発現110件中85件で発生していたが，群間差は認めなかった（そ
れぞれ77％，80％，p＝0.7）。
2. 重大な出血事象発現の有無別患者背景
重大な出血事象発現の有無により，出血NOAC群（84例），出血ワルファリン（19例），非出血群（3,493例）に分けて解析し
た。出血NOAC群は出血ワルファリン群に比べ，わずかに若齢であった（年齢中央値はそれぞれ76歳，80歳）。非出血群は
72歳であった。女性の割合はそれぞれ45％，32％，42％。
消化管出血の既往は出血NOAC群12％，出血ワルファリン群21％，非出血群4.1％，冠動脈疾患既往はそれぞれ43％，
37％，28％，脳卒中/一過性脳虚血発作既往は24％，26％，12％であった。
平均CHA2DS2-VAScスコアは出血NOAC群4.4，出血ワルファリン群4.6，非出血群3.5であり，出血リスクスコアである
ATRIAスコアは，出血NOAC群では低リスク（0～3点）39％，中等度リスク（4点）21％，高リスク（≧5点）39％，出血ワルファ
リン群ではそれぞれ42％，11％，47％，非出血群では64％，14％，22％であった。
また，アスピリン併用はそれぞれ38％，37％，26％，平均クレアチニン（mg/dL）は1.1，1.4，1.1，国際標準比治療域内時間
中央値は，出血ワルファリン群43％，非出血群41％であった。
3. 出血の管理
出血の管理については，濃厚赤血球はNOAC群46/90件（51％），ワルファリン群10/20件（50％）とほぼ同等に使用されて
いたが，それ以外の血液製剤は，ワルファリン群でより多く使用されていた。血小板製剤はそれぞれ2/90件（2.2％），4/20
件（20％），p＝0.002，新鮮凍結血漿製剤（FFP）8/90件（8.9％），11/20件（55％），p＜0.0001，クリオ製剤0％，1/20件
（5％），p＝0.03であった。
中和剤については全体で8件使用されていた。NOAC群ではヘパリンの中和剤であるプロタミンが1件（1.1％）使用されたの
みで，残りはワルファリン群において，ビタミンKが5件（25％）に，プロタミンが2件（10％）に使用されていた。プロトロンビン
複合体製剤，遺伝子組換え活性化第VII因子製剤，アミノカプロン酸，トラネキサム酸，アプロチニン，デスモプレシンはい
ずれも使用されていなかった。
●結論
NOAC服用患者でのリアルワールドにおける重大な出血事象の発現率は，これまでの臨床試験の結果と同程度であり，ワ
ルファリン服用患者に比べ頭蓋内出血が少なく，消化管出血が多い傾向がみられた。重大な出血発現時の管理としては
濃厚赤血球の投与が半数を占め，NOAC服用患者でプロタミンなどの中和剤は90件のうちの1件のみで，現状ではほとん
ど使用されていないことが示された。
Steinberg BA, et al. S 4088 - Frequency and Management of Major Bleeding in Atrial Fibrillation Patients Treated With
Warfarin and Non-vitamin K Oral Anticoagulants in Community Practice: Results From the ORBIT-AF II Registry.
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