妊娠届出（母子手帳交付）書 届出年月日 平成 年 月 日 母子手帳番号 ふりがな ふ り が □新規交付 □再交付 な 氏 名 妊 婦 □転入（転入日 ） （ ） 住 所 越前町 電話番号 （自宅） 生年月日 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 才） 出身地 － （携帯） １．自営 ２．勤務 ３．内職（パート） ４．家事 職業について 仕事内容 （ ） 医療保険の種類 １．国保 ２．社保 ３．組合健保 ４．共済 ５．その他（ ） ふりがな ふ 夫 り が 職業 な 氏 名 生年月日 出身地 昭和 ・ 平成 年 月 日 （ 才） 妊娠の診断を受けた 医療機関名 妊娠週数 妊 平成 年 月 日 第 週（ ヵ月） 出産予定日 （月数） 娠 ・ 非妊時の身長・体重 身長 ： ｃｍ 体重 ： ｋｇ 出 産 妊娠前の生理の状態 順調 ・ 不順 （ ） に 今回の妊娠は 回目、 第 子 妊娠について つ い 里帰り先（ 都・道・府・県 ） て 県外へ里帰り出産の予定は 無 ・ 有 ありますか 連絡先（ ） － 現在の体の状態はいかがですか 既往歴・現病歴は ありますか 良好 ・ 普通 ・ 不調 （ ） □糖尿病 □高血圧 □心臓病 □腎臓病 □貧血 無 ・ 有 □子宮等の病気 □その他（ ） 体 の 妊 婦 ・・・□鼻炎 □皮膚炎 □喘息 □その他（ ） こ アレルギー体質の人は 無 ・ 有 いますか と 夫 ・・・□鼻炎 □皮膚炎 □喘息 □その他（ ） に つ 血のつながった家族の中で 無 ・ 有 （ 続柄 ） 糖尿病の人はいますか い て 無 ・ 妊娠してやめた ・ 有 （ 本／日 ） 喫煙の有無 同居家族の喫煙者の有無 無 ・ 妊娠が分かりやめた ・ 有 （ 本／日 ） 飲酒の有無 無 ・ 妊娠してやめた ・ 有 （ ／日 ） お 願 い ★太枠内をご記入ください。経産婦さんは裏面もご記入ください。 ★お預かりする個人情報については、母子の健康のために越前町が適正に管理いたします。 受付担当者 ： 確認事項 世帯第１子・２子／世帯第３子以降(世帯第 子） 上のお子さんのときの妊娠中の経過についておたずねします 第１子 第２子 第３子 （ H ） （ H ） （ H ） お子さんの名前 ( 生年月日 ） 出産時の 母の年齢 喫煙の有無 歳 無 ・ 有 歳 無 ・ 有 歳 無 ・ 有 出生週数 週 週 週 出生体重 ｇ ｇ ｇ 正常分娩 ・ 帝王切開 正常分娩 ・ 帝王切開 正常分娩 ・ 帝王切開 ｋｇ ｋｇ ｋｇ 分娩時 妊娠中の 体重増加 薬を飲んだり、病 院で注意された ことがありました ら○印を付けてく ださい 出産前の入院 高血圧 高血圧 高血圧 むくみがある むくみがある むくみがある 尿蛋白 尿蛋白 尿蛋白 尿 糖 尿 糖 尿 糖 貧 血 貧 血 貧 血 は り は り は り 切迫流産 ・ 切迫早産 切迫流産 ・ 切迫早産 切迫流産 ・ 切迫早産 無 ・ 有 （ 日間） 無 ・ 有 （ 日間） 無 ・ 有 （ 日間）
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