勝楽堂病院産婦人科平成年外来問診票月日下記の質問について空欄をうめるか○で囲んでください。氏名年齢職業 1) 受診した理由は？妊娠かどうか？妊娠反応が陽性に出た。（他院にて妊娠を診断された。（月避妊相談。（ピル、リングなど）日）月日）当院にて出産希望。不妊相談。妊娠中絶希望。緊急避妊ピルについて。月経移動の相談。不正性器出血がある。お腹が痛い。おりものについて。かゆみ。（外陰部）更年期障害について。性病について相談。子宮がん検診を希望。生理について相談。（生理不順、生理痛、出血量が多いなど）子宮頸がんワクチンを希望。その他 2）家族の健康状態を教えてください。実父歳健康・病気（病名ご主人）歳健康・病気（病名実母歳健康・病気（病名））その他 3）今までに入院や手術をしたことがありますか？病名：① ② ③ 手術：① ② ③ 4）喘息やじんましんなどのアレルギー体質・てんかんはありますか？喘息（あり・なし） ⇒ 現在治療中である・治療していないじんましんなどアレルギー（あり・なし）⇒ 薬・食べ物 5）てんかんはありますか？てんかん（あり・なし） 6）生理についてお聞きします。最終月経（一番最近の生理の始まりの日）初めて生理になった年齢月日から歳。生理の周期（規則的日間日型・不規則）生理の量（多い・普通・少ない・わからない）生理痛（強い・少し・なし）閉経歳 7）結婚していますか？結婚している（歳の時に結婚した。）・結婚していない・婚約中・同棲中・離婚。 8）セックスの経験はありますか？ ⇒ ある・ない 9）妊娠・分娩についてお聞きします。妊娠回（分娩回・自然流産回・人工妊娠中絶回）病院名 ① 年月（歳）男・女ｇ正常・吸引・鉗子・帝王切開（） ② 年月（歳）男・女ｇ正常・吸引・鉗子・帝王切開（） ③ 年月（歳）男・女ｇ正常・吸引・鉗子・帝王切開（） 10）身長ｃｍ・体重タバコ（吸わない・吸うｋｇ本／日・お酒（毎日飲む・時々飲む・飲まない） 11）当院は何で知りましたか？ ①紹介（口コミ） ②パソコンによるインターネット ③携帯によるインターネット ④住まいが近い ⑤電話帳（タウンページ等） ⑥その他（）