問診票 氏名 【１】ご相談になりたい内容をお尋ねします。（複数回答可） □妊娠検査陽性 □異常出血 ➡ 妊娠確定の場合 □腹痛 □陰部がかゆい □膀胱炎症状 □腰痛 ( 出産希望 出産を迷っている □おりものが多い □子宮がん検診 出産しない ) （色、性状、臭い） □更年期症状（ ） □避妊したい（ピル、緊急避妊、リング） □月経移動（困る期間 ） □相談したい内容を詳細にお書きください。 【２】最近の生理についてお尋ねします。（複数回答可） 直近の生理が始まった日 閉経（ 歳） （ 月 初潮（ □月経が止まった 日から 歳） □月経不順 日間 授乳中（ ） はい 前々回の生理（ ・ いいえ 月 日より ） □月経前に体調が悪い（症状 □月経痛（ とても強い ・ 普通 ・ ほとんどない ） ） ） □月経量（ とても多い ・ 普通 ・ □上記以外に詳細に内容をお書きください。 （ 少ない ） ） 【３】今までの妊娠歴についてお尋ねします 妊娠（ 回） 流産（ 回） 中絶（ 回） ※現在 ➡ 未婚 ・ 既婚 ・ 結婚予定 分娩歴 歳 週 ♂ ・ ♀ ｇ 正常分娩・帝王切開 妊娠中や分娩時の異常 なし ・ あり（ ） 歳 週 ♂ ・ ♀ ｇ 正常分娩・帝王切開 妊娠中や分娩時の異常 なし ・ あり（ ） 歳 週 ♂ ・ ♀ ｇ 正常分娩・帝王切開 妊娠中や分娩時の異常 なし ・ あり（ ） 【４】あなたの健康状態についてお尋ねします。 ① ぜんそくと診断されたことはありますか。 （ ② アレルギー（ なし なし あり ） ・ あり ③ 手術をしたことはありますか（ ） なし ・ あり ④ 過去に大きな病気をしたことがありますか（ ⑤ 現在病気はありますか ・ （ なし ） なし ・ あり ） ・ あり ） ⑥ 現在飲んでいるお薬（ ⑦ 喫煙（１日 本） ） 飲酒（週 回） 身長（ → いつ頃 ｃｍ） 体重（ ｋｇ） ⑧ 子宮がん検診を受けたことがありますか （ なし ・ あり ⑨ 性交渉の経験はありますか （ あり ・ なし ） ⑩ 産婦人科の診察（内診）を受けたことがありますか （ 年 月 結果は・・・ あり ・ 初めて 異常なし ・ 異常あり ） 【５】当院を受診されたきっかけ （ インターネット 電柱広告 知人紹介 ） サンヒルレディースクリニック ）
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