第 16 巻，2001 年症例妊娠後期に発見された胎児乳糜腹水の 1 例弘前大学医学部産婦人科重藤龍比古・谷口綾亮・福原理恵坂本亜希子・二神真行・坂本知巳丸山英俊・佐藤秀平・水沼英樹青山バースクリニック吉田産婦人科吉田秀昭ＡＣａｓｅｏｆＦｅｔａｌＣｈｙｌｏｕＡｓｃｉｔｅｓｉｎｔｈｅＴｈｉｒｄＴｒｉｍｅｓｔｅｒｏｆＰｒｅｇｎａｎｃｙＴａｔｓｕｈｉｋｏＳＨＩＧＥＴＯ, ＲｙｏｓｕｋｅＴＡＮＩＧＵＣＨＩ, ＲｉｅＦＵＫＵＨＡＲＡＡｋｉｋｏＳＡＫＡＭＯＴＯ, ＭａｓａｙｕｋｉＦＵＴＡＧＡＭＩ, ＴｏｍｏｍｉＳＡＫＡＭＯＴＯＨｉｄｅｔｏｓｈｉＭＡＲＵＹＡＭＡ , ＳｈｕｈｅｉＳＡＴＯ, ＨｉｄｅｋｉＭＩＺＵＮＵＭＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ,ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅＨｉｄｅａｋｉＹＯＳＨＩＤＡＡＯＹＡＭＡＢＩＲＴＨＣＬＩＮＩＣとなった。はじめに身長 157 cm，体重 60.6 kg，血圧 125/67，脈胎児腹水症のうち単独で出現する胎児腹水拍 80/ 分，体温 36.2 ℃，子宮底長34 cm で，血症は比較的まれな疾患であり，全身性浮腫を液型ＡＢ型Ｒｈ（＋），不規則抗体（−）であっ伴う胎児水腫とは異なったものと考えられてた。いる。今回我々は，妊娠37週より胎児腹水を血液学的検査はＷＢＣ 11,840/mm3，ＲＢＣみとめ，分娩後の腹水穿刺により乳糜腹水と 369 万 /mm3，Ｈｂ11.3 g/dl，Ｈｔ34.3 ％，血診断し，ＭＣＴ（medium chain triglycerides）小板 20.8 万 /mm3，梅毒血清反応陰性，ＨＢｓ抗ミルクの経口摂取にて良好な経過をたどった原陰性，ＨＣＶ抗体陰性の他，トキソプラズマ，風疹，サイトメガロ，ヘルペス，パルボ一例を経験したので報告する。Ｂ-19，ＥＢウイルスのＩｇＭ抗体はすべて陰性症例であった。 25 歳，3 回経妊 1 回経産婦。既往歴・家族超音波所見では胎児に腹水を認め，腸管は歴は特記すべきことなし。妊娠初期から前医腹水に浮遊し，やや浮腫状であった（図 1 ）。にて妊婦健診を行なっていた。妊娠 35 週まで胸水，心拡大，皮下浮腫は認めず，Ａmniotic ＵＳＧでは特に異常を認めなかったが，平成ＦluidＩndex（ＡＦＩ）は 20.4 cm と若干多めであ 13 年 8 月17日，妊娠37週 2 日の時点で超音波ったが，その他には明らかな異常は認められ上，胎児に腹水を認めたため同日当院を紹介なかった。ＰreloadＩndex（ＰＬＩ）は 0.21 であ ― 29 ― 青森臨産婦誌図 3 児の超音波所見側腹部の腹水貯留を認める。図 1 入院時超音波所見腹水中に浮遊する腸管が認められる。図 2 出生直後の写真外表上の異常は認められなかった。図 4 胎児腹水細胞診リンパ球を認めるが，上皮細胞は認めなかった。り心不全徴候はみられなかった。と同様に腸管浮腫も認められた。診断を目的妊娠 38 週 1 日で自然陣痛発来し，fetal として側腹部より腹腔穿刺を行ない，約 80 ml distress 徴候は認めず，分娩所要時間は 6 時の腹水を吸引した。吸引した腹水の性状は，間で経腟分娩となり，体重 3,330 g，アプガー黄色でやや細胞成分が多い色調の液体であっスコア 1 分値 7 点， 5 分値 9 点の女児を娩出した。細胞分画にてリンパ球が 93.2 ％を占めた。臍帯血のアシドーシスはなかった。まており，スメアでも上皮成分は認めなかったた，臍帯血の血液型はＢ型Ｒｈ（＋）で，貧血（図 4）。以上の結果より，乳糜腹水と診断した。や多血症もなく，直接クームステストも陰性治療目的に留置針を留置して，持続ドレであった。ナージを行なった。12 時間後に自然抜去，翌児には外見上，腹部膨満以外の異常は認め日よりＭＣＴミルクによる経口摂取を開始られなかった（図 2 ）。若干多呼吸であったし，超音波にて腹水の再貯留傾向がないか観が，呼吸も良好で低酸素も認めず，腹水貯留察していたが，増加は認められなかった。そによる胸腔圧迫の所見はなかった。の後 21 生日目に体重 3,246 g で，ＭＣＴミルク出生後，施行した経腹超音波では，著明なと母乳の混合栄養にて退院となった。退院腹水が認められた（図 3）。腹水は側腹部から後，全母乳栄養となった現在も腹水は認めら下腹部，さらには肝周囲にもみられ，出生前れていない。 ― 30 ― 第 16 巻，2001 年表 1 胎児腹水の発見週数と分娩方法報告者報告年発見週数出生週数分娩方法星ら 1988 奥野ら 1988 31 週 36 週 4 日帝王切開 23 週 35 週浅田ら新井ら 1989 30 週 34 週 5 日経腟 1993 26 週 36 週 4 日帝王切開長谷川ら 1993 32 週 32 週 1 日帝王切開増山ら 1994 25 週 31 週 6 日帝王切開 29 週 37 週 4 日帝王切開 32 週 37 週 4 日帝王切開 30 週 35 週 6 日経腟経腟安岡ら 1996 23 週 38 週 2 日経腟千坂ら 1997 25 週 37 週 6 日帝王切開徳嶺ら 1998 31 週 ─ 36 週帝王切開 38 週 1 日帝王切開の報告がある 2)。考察また，本症例では経過中 fetal distress を認胎児腹水症は比較的まれな疾患であるが，めず出生直前の超音波で胎児の腹囲が 36 cm 今回の我々が経験した症例は，免疫性胎児水と極端な増大を認めなかったため，経腟分娩腫の要素もなく，超音波で腹水以外の異常をを選択した。一般的に娩出方法としては，腹認めず，ＴＯＲＣＨをはじめとするウイルス抗囲が増大しているため腹部娩出時に分娩が停体価も陰性であった。また，出生後の腹水検止し難産が予想されること，腹腔内出血や腸査の結果より多数のリンパ球を認めたため，管破裂の可能性が否定できないこと，などか容易に乳糜腹水症と診断することができた。ら帝王切開術が選択されることが多いが，前過度の腹水が胸腔を圧排して肺低形成を合併期破水後に胎児腹腔穿刺により腹水を除去しすることもあり，その予防として頻回の腹水た後に経腟分娩とした例もある 3)。胎便性腹の除去が有効であったとの報告 1) もあるが，膜炎による胎児腹水児の経腟分娩症例では，本症例では，腹部の膨大により分娩が停止し，臍帯圧迫に ①発見時，既に妊娠 37 週で胎児の成熟が期より死産となったと報告されている2)。参考待できる状態であり，必要があれば帝王切開までに，我々が調べた範囲での胎児腹水の発術等ですぐに娩出可能であったこと，見週数，分娩週数，分娩方法を表 1 にまとめ ②腹水の増大による胸部圧迫，ならびにそた 1 ∼ 9)。13 例中 9 例において帝王切開術が選れによって起こる胎児循環動態の悪化がみら択されているが，前症の様に胎児腹水だけでれなかったこと，は必ずしも帝王切開術の適応とはならないでなどの理由により胎児期の腹水穿刺を施行しあろう。なかった。もし，胎児の成熟が期待される前乳糜腹水の原因としては，何らかのリンパの時期で，胸部圧迫による循環動態の悪化や，管形成不全が疑われている。よって治療に肺成熟の阻害が考えられる場合には，診断もは，リンパ管の側副路が形成されるまで乳糜兼ねた胎児の腹水穿刺を行なった方が良いとの生成を抑えることが重要となり，その目的 ― 31 ― 青森臨産婦誌でＭＣＴが使用されている。ＭＣＴは，炭素数文献 6 ∼ 10 の中鎖脂肪酸（カプロン酸，カプリル酸，カプリン酸）を主な構成脂肪酸として持つトリグリセリドであり，一般食用油脂として用いられている炭素数 12 以上の長鎖脂肪酸を構成脂肪酸として持つ長鎖トリグリセリドとは異なり，小腸上皮細胞内での再エステル化によるカイロミクロンの形成を必要とせず，腸管のリンパ系を介さずに門脈系に直接取り込まれるために乳糜の生成を抑えることが期待される。また，中心静脈栄養法もリンパ管中の乳糜量を減少させると共に，リンパ管系の側副路の形成を促進することができ，有効な治療とされている。本症例では生後 1 日目よりＭＣＴミルクの傾向摂取を開始したが，腹水の再貯留はみられなかった。一般に本症は，娩出後にＭＣＴミルクによる食餌療法により自然治癒がみられることが多い。しかしながら，ＭＣＴミルク開始後も腹水中の総蛋白濃度，トリグリセリドが減少したにもかかわらず，腹水量が減少しなかった例も報告されている 8)。この症例では中心静脈栄養法を 4 週間施行した結果，腹水の減少がみられたと報告されている。このように基本的に自然治癒傾向のある疾患であり，保存的治療による経過観察で腹水貯留を認めな 1) 徳嶺辰彦，矢島祥子，中元剛，大畑尚子，中元哲，橋口幹夫，村尾寛：胎児期より発症した乳糜腹水症の 1 例．日産婦沖縄誌．1998；23：35-37． 2) 千坂泰，岡村州博，室月淳，渡辺孝紀，上原茂樹，矢島聰：出生前診断における胎児腹水細胞診の有用性について．日本新生児会誌．1997； 42：109-107． 3) 浅田美佐，石川薫，山口一雄，三輪茂美，柴田均，藤村由美，伊藤誠，呉明超，宮崎俊英，木村隆，可世木成明，風戸貞之，須之内省三：先天性乳糜腹水症の 1 例．日産婦会誌．1989； 41：231-233． 4) 星順，内田高美子，進順郎，仁志田博司：胎児期から発見・管理された乳糜腹水症の 1 例．周産期医学．1988；18：148-149． 5) 増山寿，平松祐司，高本憲男，正岡博，工藤尚文：胎児腹水症例の検討．日本新生児会誌． 1994；30：130-107． 6) 新井一夫，伊藤桂，佐藤純一，熊切芳，稲葉憲之，竹内久弥：妊娠 26 週に胎児腹水を診断しえた先天性乳糜腹水症の 1 例．産婦実際．1993； 42：937-940． 7) 安岡真奈，濱田洋実，藤木豊，和田篤，奥野鈴鹿，山田直樹，宗田聡，久保武志：出生前診断と管理を行なった胎児乳糜腹水の 2 症例．日本新生児会誌．1996；32：891-894． 8) くなることが多いが，本症に合併した非免疫性胎児水腫の例 9) や呼吸障害により死亡した例 10) も報告されており，本症と診断した後であっても，慎重な管理が望まれる。まとめ妊娠末期に胎児腹水として発見され経腟分娩となり，腹水穿刺による診断後にＭＣＴミ奥野順子，田中愛一郎，中村知夫，石蔵裕子，木下隆弘，谷澤隆邦，和田博義：胎児期より発症した乳糜腹水の 1 例．日本新生児会誌．1988；24： 429-434． 9) 長谷川望，中江陽一郎，玉置尚司，浜田郎生，前川喜平：乳び腹水が原因として考えられた非免疫性胎児水腫の 1 例．周産期医学．1993；23： 1205-1207． 10) 大久保利武，曽根良治，赤松洋：新生児乳糜腹水症の 1 例．小児科診療．1983；46：1109-1112．ルクによる栄養のみで良好な経過をたどった 1 例を報告した。 ― 32 ―