町・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書 平成 七 戸 町 長 年 月 日 あて 申 住所又は所在地 請 氏名又は名称 者 特別徴収指定番号 印 ○ 電話番号 （ ） 地方税法第 321 条の 5 の 2 及び七戸町税条例第 46 条の 2 の規定による特別徴収税額の納期の 特例について承認を申請します。 特例の適用を受けよう とする税額 平成 申請の日前 6 か月間の 各月末の給与の支払を 受ける者の人数及び各 月の支払金額 年 月 10 日納期分）以後の特別徴収税額 月分（ 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 常時勤務者 人 円 臨時勤務者 人 円 常時勤務者 人 円 臨時勤務者 人 円 常時勤務者 人 円 臨時勤務者 人 円 常時勤務者 人 円 臨時勤務者 人 円 常時勤務者 人 円 臨時勤務者 人 円 常時勤務者 人 円 臨時勤務者 人 円 最近において本町徴収 金の滞納、納付、遅延 があり、それがやむを 得ない事由がある場合 はその事由の詳細 申請日前 1 年以内の納 期の特例承認の取消し の有無及び取消年月日 備 ※ 町 有 （平成 年 月 日取消） ・ 考 処理区分 却下の理由等 承認 起 案 平成 年 月 日 決 裁 平成 年 月 日 施 行 平成 年 月 日 処 決 理 欄 無 却下 「※」欄は、記入しないでください。 裁 課 長 課長補佐 係 長 係
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