1, 2 インフルエンザ予防接種 予診票 接種希望の方へ： 太ワク内 にご記入ください。 お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。 診察前の体温 住所 (フリガナ) . 電話 （ ） 男 女 受ける人の氏名 （保護者の氏名） 質問事項 生年 月日 − 医師記入欄 1.インフルエンザ予防接種について「受ける前にお読 いいえ みください」（別紙）を読んで理解しましたか。 はい 2.今日、ふだんと違って具合の悪いところがあります はい（具体的に） か いいえ はい（病名） いいえ 4.現在、何かの病気で医師にかかっていますか （気管支ぜんそくなど） はい（病名） 5.心臓病、腎臓病、血液疾患、免疫不全などの 慢性疾患にかかったことがありますか はい（病名） 6.ニワトリの肉や卵などにアレルギーがありますか はい いいえ 7.インフルエンザの予防接種を受けて具合が悪くな はい ったことがありますか 今回が初 いいえ めて 8.けいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか はい いいえ いいえ いいえ はい（種類、接種日） 9.最近 1 ヵ月以内に予防接種をうけましたか − 昭和・平成 年 月 日生まれ （ 歳 ヵ月） 回答欄 3.最近 1 ヵ月以内に病気にかかりましたか いいえ 10.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたい ことがありますか 医師記入欄 医師 問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能、見合わせる） 小倉良介 保護者（もしくは本人）の署名 (フルネーム) 今日のインフルエンザ予防接種を希望しますか （はい・見合わせる） 使用ワクチン 用法：皮下接種 用量 ： 0.25 実施場所・医師・接種日 0.5 ml ℃ おぐらこどもクリニック 小倉良介
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