問診票（はじめて受診される方）記入日 1 才未満平成年月日 ☆発疹（ぶつぶつ）等があり、感染する可能性が疑われる場合、あらかじめ受付へお申し出ください。ふりがなお名前生年月日平成ご住所〒年月男・日（女歳ヶ月） - お電話番号携帯電話番号現在の体温体重 ℃ ｋｇ（わかっている方はご記入お願いします） 1. いつからどのような症状がありますか？ 2. 今回の事で他の病院へ受診されましたか？いいえ・はい（病院名）現在使用している薬があれば全てお書きください 3. 現在の集団生活なし・あり（園名・クラス）ごきょうだいはいらっしゃいますか？ 4. 在胎（週日）で出生生まれた時の体重（出生時のことで伝えておきたいこと栄養法母乳・混合いいえ・はい（ｇ））離乳食（回食）ない・ある（食品名 6. 薬に対するアレルギーの有無 7. お薬を飲んだことがありますか？番目）（・ミルクのみ 5. 食物アレルギーの有無人きょうだいのない・ある）（薬品名）いいえ・苦手・はい（水薬・粉薬） 8. お子さんが今まで何か病気にかかるか、あるいは手術した事がありますか？ひきつけ（けいれん）・心臓病・川崎病・腎臓病・百日咳・みずぼうそう・おたふく・風疹・麻疹アトピー性皮膚炎・喘息・肺炎・花粉症・ヘルニア・その他（入院した事があれば、病名（））いつ（ 9. 予防接種歴（母子手帳をみてわかる範囲で）ヒブ（回）・肺炎球菌（回）・）どこで（ＢＣＧ・不活化ポリオ（四種混合（）回）・ＤＰＴ(三種混合)（回）・Ｂ型肝炎ワクチン（回）・ロタ（回）回） 10. 当院をどこで知りましたか？チラシ・インターネット・知り合いからきいた・近所・その他（） 11. ご質問・ご要望などございましたらご記入ください ☆・★・☆・★・☆・★・☆・★・☆・★・☆・★・☆・★・☆・～～～きららこどもクリニック～～～～この質問票に記載していただきました個人情報は、当院の診療以外の目的では使用致しません