驚 ） wK・ ID 住 予防接種予診票 太 枠 の 中 の み 記 入 して くだ さい 。 所 診 察前の体温 ： 電話 受 ける人 の 氏 名 （ ） 年 月 （満 歳 ケ月） 解答欄 質問事 項 （あてはまる項 目を○で囲んで下さい） 今 日 、体 に 具 合 の 悪 い ところ が あ りま す か 症状（ ） 最 近1ヶ 月 以 内 に 病 気 に か か りま した か 2 病名（ 月 日∼ 月 日 ） 1ヶ月 以 内 に家 族 や 遊 び仲 間 に麻 疹 、風 疹 、水 痘 、おた ふ くか ぜな どの 医師記入欄 一 はい い いえ はい い いえ はい い いえ はい い いえ 今までに特 別な病 気 （ 先 天 性 異 常 、心 臓 、腎臓 、肝 臓 、脳 神 経 、免 疫 不 全 等 ） で医 師 の 診 察 を受 けて います か はい 5 病名 （ 歳 ケ月 頃 ） い いえ はい い いえ はい い いえ はい い いえ はい い いえ はい い いえ はい いいえ はい いいえ 【お子 さんの場合】 （ 発育歴 についてお尋ねします） ① 出生体重 （ ）g分 娩時に異 常がありましたか 出生後に異常 がありましたか はい はい いいえ いいえ ② 乳児健診で異 常があると言われ たことがありますか はい いいえ 【女性 の場合】 現在、妊 娠している可能性 がありますか はい いいえ 1 3 病 気 の 人 が い ま した か 病名 （ 4 月 日∼ 月 1ヶ月以 内に予防接種を受 けましたか 予防接種名 （ 日 ） 月 日） その 医師 に予防接種を受 けて良いと言われましたか 6 けいれ ん （ ひ きつ け ）を起 こした ことが あ りま す か （ 歳 日生 生年月 日 女 （ 保護者 の氏名） 分 一 昭 ・平 膓 度 ヶ月 頃 ） そ の 時 、熱 が で ま した か 一 一 薬や食品 （ 特 に卵 、ゼ ラチン等 ）で皮 膚 に発 疹 や じん ましん が 出 た り具 合 が 7 悪 くな った ことが あ りま す か 薬 や 食 品名 （ 8 9 10 ）症 状 （ ） 今までに予 防接種 で具合が悪くなったことがありますか 予防接種名 （ ）症状 （ ） 6ヶ 月 の 間 に輸 血 か ガンマグ ロブ リンの 投 与 を受 けた ことが あ ります か 今 日の予 防接種 について質問がありますか 医師の記入欄 以上の問診及 び診察 の結 果、今 日の予防接種 は 予診の結果を聞いて今 日の予防接種を受 けますか 医師のサイン 見 合わせる （はい ・ 見合 わせる 成人（ 本人もしくは代理 人のサイン） 小児 （保護者のサイン） 使 用 ワ クチ ン 名 ： LotNo． 接 種 量 実 施 場 所 ：若 月 こどもとア レル ギ ー の ク リニ ック 医師名 若月 準 接 種 年 月 日 ：平 成27年 月 日
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