(DL) インフルエンザ予防接種予診票任意接種用 ※接種希望の方は、回答欄にはどちらかに○印をつけて下さい。太ワク内のみご記入下さい。 ※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。診察前の体温 (フリガす ) 明 )台受ける人の氏名大正日召不□ (保護者の氏名 ) 平成質間事項今日受ける予防接種について説明文 (裏面 )を読んで理解しましたか。 2。今日、体に具合の悪いところがありますか。はい輌名 ) いない) 薬をのんでいますか (いる。月ごろはい年 (現在治療中・治療していない ) ￨まいいえい回ぐらい月ごろ年ある最後は今日の予防接種について質問がありますか。いないある(薬または食品の名前) ￨こいいえ夫い ) ) ) はい (予防接種名 ) ￨こいしヽいないいいえいいえ支いある(具体的に) 分娩時、出生時、手し幼児健診などで異常がありましたか。出生体重 ( )g 15。ななな (接種を受けられる方がお子さんの場合 ) 夫いいいえ 11.1カ月以内に家族や周囲で麻しん、風しん、水痘、いる続名 ) おたふ <かぜなどにかかつた方がいますか。 14。い￨こ年月頃) ①前回受けたのは ( ある (症状 : ②その際に具合が悪くなつたことはありますか。 ③インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くある (予防接種名 : (症状 : なったことがありますか。 13.(女性の方に )現在妊娠していますか。ないいえいいえインフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。 lヵ月以内に予防接種を受けましたか。いいない今までにけいれん (ひきつけ)をおこしたことがありますか。 9.薬や食品 (鶏肉、鶏卵など)で皮膚に発しんやじんましんが出たり、体の具合が悪くなつたことがありますか。最近はいる姉名 ) 8。 12。ヵ月 ) いいえはい銚名 ) 7.近親者に先天'性免疫不全と診断された方がいますか。 10。歳医師記入欄ある(具体的に) たか。 5.今までに特別な病気 (心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、その他の病気 )にかかり医師の診察を受けていますか。 "の場合 )その主治医に、今日の予防接種を (“ いるいと言われましたか。てけよ受 6。これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、現在、治療中ですか。日生本間いいえ 3.現在、何かの病気で医師にかかつていますか。 4.最近 lヵ月以内に熱が出たり、病気にかかりまし月 ( 螢回 1。年ある (具体的に) 医師の記入欄以上の間診及び診察の結果、今日の予防接種は (可能・見合わせる ) 副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。本人に対して、予防接種の効果、ないない医師の署名本人記入 (もし<は保護者) 反応の可能性などについて理解した上で接種することに同意します。医師の診断。説明を受け予防接種の効果や目的、冨」名冒蜃彊ぜ誦払 )(12ず績 (代筆者の場合 :続柄署名称 :インフルエンザ HAワクチンメーカー名 :デンカ生研株式会社 □ 05mL (3歳以上) : 医師名 : 接種日時 : 。医師名・接種日時平成日分 (6ヶ月以上 3歳未満) 実施場所 ) 月時カルテ No 皮下接種 □ 0 25mL 実施場所年 Lot No.: 用法・用量熙鷲諄埒認