2015 年度（第 52 期）科学技術館サイエンス友の会 〈家族会員〉申込用紙 ★ 申込期間： 2015 年 3 月 1 日以降 随時受付 下記に必要事項を記入してください。 すべての項目への記入が必須です。 記入日 西暦 年 月 日 ログイン ID（7 桁） ● 保護者 1 5 ――― 保護者本人がご記入ください。 ふりがな 氏 名 姓 名 （保護者自署） ローマ字 外国人の方のみ。LAST NAME（姓）と FIRST NAME（名）の順で、間にはカンマ（ , ）を入れて 33 文字以内でご記入ください。 （活字体・大文字） 電話番号 - - ● 新規に申し込む家族会員 氏 名 ――― 2014 年度の学年をご記入ください。 男・女 ふりがな （家族会員） 男・女 ふりがな 氏 名 （家族会員） 氏 名 男・女 ふりがな （家族会員） 氏 名 （家族会員） 男・女 ふりがな 生年月日 西暦 年 月 いずれかに○ 未就学児 小学・中学・高校 生年月日 西暦 いずれかに○ 未就学児 小学・中学・高校 生年月日 西暦 いずれかに○ 未就学児 小学・中学・高校 生年月日 西暦 いずれかに○ 未就学児 小学・中学・高校 年 日 年生 大人 月 年 日 年生 大人 月 年 日 年生 大人 月 日 年生 大人 ● 以下を確認し、四角にチェックマーク（ 㲋 ）を入れてください。 科学技術館ウェブサイトにある「個人情報の取扱について」http://www.jsf.or.jp/misc/privacy/ を読んで同意しました。 ● お申し込み手順 1 科学技術館ウェブサイトにある「個人情報の取扱について」 http://www.jsf.or.jp/misc/privacy/ をよくお読みください。 2 4 情報を記入して払い込みください。 口座記号 写したものをお控えください） 。記入漏れがあると手続きでき ００ 1 9 0 加入者名 口座番号 0 1０6 2 4 4 科学技術館サイエンス友の会 会費（追加する家族会員一名につき 5,400 円）を、郵便振込み 通 信 欄 に、「家 族 会 員○名 分 の 会 費 と し て」「ロ グ イ ン にてお支払いください （右参照）。また、本申込書を下記「郵送先」 ID：○○○○○○○（7 桁の数字） 」、及び、住所、氏名（保 宛てに郵送してください。 護者）、電話番号をご記入ください。 本申込書が届き、入金が確認された後、不備がなければ家族会 員として登録いたします。 5 お近くの郵便局に設置の「払込取扱票」に、金額の他、下記 本申込用紙に必要事項を記入してください（お手元用として複 ません。 3 ★ 払込取扱票への記入方法： 教室参加申込サイトにログインしたとき新たに申し込んだ家族 会員が表示されるまでには、数日かかります（それ以降、教室 への参加申込が可能となります）。また、 「会員証」が二週間以 内にご登録の住所宛に郵送されます（会員証が届くまで、科学 技術館への無料入館はできません） 。予めご了承ください。 ★ 郵送先・お問い合わせ先： 〒102-0091 東京都千代田区北の丸公園 2-1 公益財団法人 日本科学技術振興財団 科学技術館運営部 サイエンス友の会 TEL: 03-3212-8506 http://www.jsf.or.jp/science/info/
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