香美町国際交流協会入会申込書
香美町国際交流協会設立準備会会長 様
香美町国際交流協会の趣旨に賛同し入会しますので、次のとおり申し込
みします。
記入日：西暦
年
月
日
ふりがな
氏
名
出 身 国
（外国の方のみ）
生年月日・性別
西暦
〒
住
所
会員区分
月
日
男
・ 女
－
TEL：
FAX：
E-mail:
□
□
□
□
年
（
（
個人会員
家族会員(2 人以上)
賛助会員
学生
）
）
年 2,000 円
年 3,000 円
年 5,000 円×
免除
口
（要望等ありましたら記載ください）
そ の 他
※この申込書に記載された個人情報は、本協会の事務のみに使用し、それ
以外の目的で使用することはありません。