部門6 ミニチュアディスプレイ部門申込内容

　申込用紙　部門6
ミニチュアディスプレイ部門　世界らん展日本大賞2016　Japan Grand Prix International Orchid Festival 2016
受付番号
●必要事項、該当項目に記入および印（☑または■）をしてください。　●コピー使用可
年
記入日
月
日
ふりがな
受付印
受付印
応募者名
ふりがな
ふりがな
ふりがな
共同制作者名
（3名まで可）
共同制作者名
共同制作者名
所在地/主な活動拠点
ふりがな
（市・区・町・村・郡・他を明
記）
（都・道・府・県を明記）
〒住所
書類送付先
連絡先
Tel.
Emailアドレス
携帯電話
URL.　Fax.
部門6　ミニチュアディスプレイ部門　申込内容
●作品タイトル
●作品構成（主に使用する蘭）　使用予定の素材
●制作意図
●作品サイズ
間口
㎝
×
奥行き㎝
×
高さ
㎝
■課題（テーマ）は自由とします。作品タイトル、制作意図、作品構成は、『実際に出品する作品』を想定して記入してください。
■出展予定の内容を記入してください。
■間口50㎝×奥行き50㎝×高さ100㎝　以内を厳守。サイズオーバーは審査対象外とさせて頂きます。
【個人情報の取り扱いについて】
世界らん展事務局は「世界らん展日本大賞」を通じて任意でご提供いただいた個人情報を、本展における連絡や資料発送、サービスを提供する上で欠かせない確認のほか、ご案内、結果などの報告（メディアへのコンテスト結果
発表含む）や書籍などの印刷物等の情報提供として使用いたします。上記利用目的に同意の上、ご記入くださいますようお願いいたします。世界らん展事務局は個人情報を適切な安全対策の元管理し、漏洩などの防止に努めま
す。また以下の場合を除き、お客様に同意なく第三者への開示・提供をいたしません。●法令に基づく場合●上記利用目的を実施するために、適切な機密保持契約を締結した場合　●世界らん展事務局の協力会社（業務委託
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■提出先：世界らん展事務局　〒100-0011　東京都千代田区内幸町1-5-3新幸橋ビル8F　（株）電通イベントオペレーションズ内　TEL：03-3591-0551　FAX：03-3591-0552　

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