ご旅行お申込書 ご記入いただいたお客様の個人情報は、お申込みいただくご旅行の手配・手続代 コ ― 行業務のために利用します。 ス 名 フリガナ 1/21発 UCCコーヒーアカデミー海外研修 「幻のコナスノーに出会う旅」 フリガナ 男 出 ・ 生 女 地 旧 姓 お 名 前 フリガナ □□□-□□□□ ＊必ず郵便番号をご記入ください 〒 都 道 国 府 県 籍 電 話 ご 住 所 携帯電話 昼間の連絡先 自宅・勤務先・携帯電話・その他（ ） ＦＡＸ ・無職 ・主婦 ・会社員 ・会社役員 ・会社社長 ・団体職員 ・団体役員 ・個人経営者(自営業) ・公務員（国家・地方） ・医師 ・看護師 ・病院職員 ・学生 ・教諭 ・大学教授 ・学校職員 ・農業 ・その他（具体的に： ） （該当するものに○） ご 職 業 フリガナ 所属部課 勤 務 名 称 先 英 文 （ フリガナ 学 〒 校 ） 所在地 役職名 電 話 ＦＡＸ フリガナ ご旅行中の 国内連絡先 続柄( お名前 〒 ご住所 ) 電 話 □□□-□□□□ □現住所に同じ お部屋利用に際して下記ご希望する（ ）内に○印をご記入下さい。 （ ）お一人様部屋希望（追加60,000円） （ ）2名1室ご利用 同室者名（ ）様 ★現在有効なパスポートをお持ちの方は、下欄にコピーを貼付けてご送付ください。 ※有効なパスポートとは、 2015年1月27日以降まで有効なものです。 パスポートコピー貼付欄 ★査証(ビザ)の取得が必要な場合は、 ご案内に基づき、パスポートの原 本をお送りください。 (その場合､コピー添付は不要です) ＳＥＥ ＰＡＧＥ ４ 旅 券 ＰＡＳＳＰＯＲＴ 型 写真 パスポートをお持ちでない方へ ●ご返送期日までにパスポートの コピーが間に合わない場合は､ 下記の事項をご記入のうえ、こ の書類を先に郵送してください｡ ●パスポートを受領後、右記ペー ジのコピーを郵送してください。 日 本 国 発行国 ＪＰＮ ＪＡＰＡＮ 旅券番号 Ｐ 姓 氏名などを訂正された場合は、その ＮＩＰＰＯＮ 名 ペ－ジのコピ－もご提出ください。 ＴＡＲＯ （左側に表示されることもあります） 国 籍 ＪＡＰＡＮ ＯＳＡＫＡ 性別 生年月日 Ｍ ０１ ＪＡＮ １９７７ 発行年月日 ２５ ＪＡＮ ２００４ 有効期間満了日 所持人自署 ２５ ＪＡＮ ２０１４ 発行官庁 日本 太郎 P<JPNNIPPON<<TARO<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< MJ45648798JPN7701014M140125<<<<<<<<<<<<<<<<8 ★パスポートコピーがご返送期日までに間に合わない方のみご記入ください。 （パスポートに記載する活字体で記入してください） ローマ字 (姓) (名) パスポート受領予定日 明治 大正 昭和 平成 満 生 年 年 年（西暦 年） 月 齢 日 月 日生 月 日 受領予定 〈お申し込み・お問い合わせ〉 JTB西日本 海外旅行西日本支店 〒541-0058 大阪市中央区南久宝寺町3丁目1番8号 本町クロスビル9階 TEL：06-6252-2763 FAX：06-6252-2792 担当：古戸（フルト） 〔営業日・営業時間〕月曜日～金曜日 9:30～17:30（休日：土・日・祝日） 歳
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