平成 27 年度全国公共図書館研究集会（児童・青少年部門）参加申込書 都道府県名 住 所 所属名 〒 E-mail（ 電話番号 ＦＡＸ番号 フリガナ 例 ） ギフ ハナコ 岐阜 花子 職 名 交流会 司 書 出・欠 １ 出・欠 ２ 出・欠 ３ 出・欠 ４ 出・欠 ５ 出・欠 請求書 ◯印 請求書の宛名 車の 使用 備 考 ※ 個人参加の場合は、住所、電話番号、ＦＡＸ番号を必ずご記入ください。 ※ 交流会の欄は、いずれかを◯で囲んでください。交流会の会費 5,000 円は、当日、交流会会場受付にて直接お支 払いください。 ※ 請求書が必要な場合は、該当の欄に◯印と請求書の宛名をご記入ください。 ※ お車で来られる場合は、該当の欄に◯印をご記入ください。 ※ 研究集会第一日目、第二日目いずれかのみご参加の場合は、備考欄にその旨をご記入ください。 ※ 所属から複数人数でお申込みの場合は、上表の「１」に記入された方を申込代表者とさせていただきます。 ◆参加のお申し込みは、ＦＡＸにて承ります。 （研究集会の当日の申込・支払はできません。 ） ◯申込書送付先 ◯研究集会参加費 3,000 円のお振込み先 〒500-8368 （お振込の際は、必ず所属名と申込者（代表者）の 岐阜市宇佐４丁目２－１ 岐阜県図書館内 お名前をご記入ください。 ） 平成 27 年度全国公共図書館研究集会（児童・青少 大垣共立銀行 県庁前支店（店番１００） 年部門）実行委員会事務局（担当：酒向・石井） 普通預金口座２９０３１８ ＦＡＸ ０５８－２７５－５１１５ 全国公共図書館研究集会実行委員会 委員長 かたぎり たくろう 片桐 卓朗 事務局 回答欄 □ＦＡＸ及びご入金を確認し、申し込みを受け付けました。 （受付日： ） □その他
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