第１号様式（第７条関係） ひとり親家庭ホームヘルパー派遣申請書 受 付 第 年 月 号 日 台東区長殿 申請者 住所 氏名 電話 ㊞ − 下記のとおり、ひとり親家庭ホームヘルパー派遣について、関係書類を添えて申請します。 電話 住所 台東区 電話 勤務先住所 勤務先 氏 名 個人番号 こどもクラブ 有無 生年月日 続柄 1 家 族 の 状 2 況 ． ． 本人 ． ． 有・無 3 ． ． 有・無 4 ． ． 有・無 ひとり親となった年月日 年 月 日 職業・学年・保育園等 − − 備 考 事由 離別・死別・その他（ ） １ ひとり親家庭となった時から１年以内 ２ 親、又は子の一時的傷病 申 ３ 同居の祖父母の一時的傷病 請 ４ 就職に必要な技能習得のための通学 の 理 ５ 就職活動及び自立支援プログラムに基づいた 活動 由 詳 し い 理 由 ６ 冠婚葬祭、学校等の公的行事の参加等 ７ その他の理由 希望派遣期間 派 年 月 日∼ 年 月 日 遣 希望派遣時間 希 時 ∼ 時 （ 時間） 望 承認 年 月 日∼ 年 月 日 職 員 時 ∼ 時 （ 時間） 記 入 欄 不承認 内 容 添 付 書 類 １ 食事の世話及び日用品の買い物 ２ 住居の掃除及び被服の洗濯 ３ 育児援助 ４ 通園・通学施設への送迎 ５ その他必要な家事的用務 １ ２ ３ ４ ５ ６ ひとり親家庭であることを証する書類 前年の所得を証する書類 医者の診断書等 通学を証する書類 就職活動等を証する書類 その他 （ ） ※公簿等によって確認することができる場合は、上記の添付書類の 一部を省略することができます。
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