市で記入します。記入し 捨印 ないでください。 ※市記入欄 第１号様式（第７条関係） （宛 先） 受付番号 平成 年 月 日 申請の日（郵便を差し出す日）を記入 してください。 同じ印鑑を押印してください。 （認印可） 広 島 市 長 申請者 郵便番号 〒730－8586 住 所 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 黒のボールペンで記入してください。 フリガナ ﾋﾛ ｼﾏ ｲﾁ ﾛｳ （消せるボールペンは使用しないでく 氏 名 広 島 一 郎 ださい。 ） 電 話 番 号 日中の連絡先 印 ０８２－５０４－２１８５ ０９０－○○○○－×××× 広島市家庭用燃料電池設置補助金交付申請書 私は、 広島市家庭用燃料電池設置補助金交付要綱第７条の規定に基づき、 下記のとおり補助金の交付を申請します。 記 該当項目にチェックを付け てください。 １ 補助対象工事等区分 区 分 ☑ 住宅に家庭用燃料電池を設置 □ 家庭用燃料電池が設置された住宅を購入 ２ 補助対象機器の設置場所・設置者の区分 設置場所の住所 住宅の種類 居住等の区分 対象住宅の所有者 所在地を記入してください。 地番のみの場合は、地番を記入してください。 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 ☑ 一戸建住宅 □ 共同住宅 ☑ 新築 □ 既築 ☑ 対象住宅に居住 □ 対象住宅を賃貸 ☑ 申請者の単独所有 □ その他（申請者以外の者との共有を含む） ３ 補助対象機器 □ 対象住宅を賃借 実績報告書提出時に、対象住宅に居住している場合を含みます。 地番しかない場合は、地番を記入してください。 補助対象機器の概要 品名番号 製造事業者名 燃料電池ユニット ○○－○○○－○○ 貯湯ユニット △△－○○○－△△ ○○○㈱ 機器費及び工事費（消費税を含まない額） ４ 補助対象工事等計画 工事請負契約日 （売買契約日） □ 分譲共同住宅 ￥○，○○○，○○○ 円 申請の日から 14 日以上あけてください。 平成○○年○○月○○日 設置工事着工予定日 平成△△年△△月△△日 設置工事完了予定日又は 領収書の取得予定日 のいずれか遅い日 平成●●年●●月●●日 補助対象機器が設置された住宅を購入する場合、 「工 事請負契約日」には「売買契約日」を、 「設置工事着 工予定日」は空白としてください。 工事事業者名・部署名 ○○ガス㈱ ○○部 （販売事業者名） 住所 担当者名 燃料種類 広島市○○区○○丁目○番○号 △△ △△ ☑ 都市ガス 電話番号 ０８２－○○○－○○○ □ ＬＰガス ⇒ 裏面の必要書類を添付してください。 工事請負契約を締結した事業者名（補助対象機器が設置され た住宅を購入する場合は、販売事業者名）の情報を記入して ください。
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