送迎利用申込書 社会福祉法人 清水福祉会 老人デイサービスセンター 旭さくら苑 平成 年 月 日 施設長殿 申込者 住所 氏名 電話 次のとおり申し込みします。 １．送迎希望者の氏名 利用者名 ２．送迎希望曜日・時間 曜日（又は 曜日） 迎え希望時間：自宅へ 時 分頃 送り希望時間：さくら苑発 時 分頃 ３．車椅子・歩行器（押し車）の要否 車椅子 要（自分のを使用・施設のを使用） ・ 否 歩行器 要（歩行器 ・手押し車・バギー） ・ 否 ご自宅付近の地図をご記入願います。 （事務処理欄） ※以下は記入しないでください。 送迎開始日 年 月 日 決 送迎曜日 原則として 曜日 迎え時間：自宅へ 原則として 定 送迎時間 送り時間：さくら苑 施設長 担当者 決 裁 曜日 時 分頃 時 分頃 備考
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