送迎利用申込書
社会福祉法人 清水福祉会
老人デイサービスセンター　旭さくら苑
平成 年
月 日
施設長殿
申込者
住所
氏名
電話
次のとおり申し込みします。
１．送迎希望者の氏名
利用者名
２．送迎希望曜日・時間
曜日（又は　曜日）
迎え希望時間：自宅へ
時　分頃
送り希望時間：さくら苑発
時　分頃
３．車椅子・歩行器（押し車）の要否
車椅子
要（自分のを使用・施設のを使用）　・　否
歩行器
要（歩行器 ・手押し車・バギー）　・　否
ご自宅付近の地図をご記入願います。
（事務処理欄） ※以下は記入しないでください。
送迎開始日
年
月
日
決 送迎曜日
原則として
曜日
迎え時間：自宅へ
原則として
定 送迎時間
送り時間：さくら苑
施設長
担当者
決
裁
曜日　時　分頃　時　分頃　備考