診療情報提供書社会福祉法人清水福祉会ケアハウス鶴見緑地ケアハウス鶴見緑地平成施設長殿年月日紹介医師名医療機関名所在地 TEL （　） FAX　（　）次のとおり貴施設への入所者を紹介し、健康情報を提供します。明治フリガナ男大正女氏名住所昭和電話計測 TEL 身長アレルギー薬剤禁忌 CM 無・有（月日生（）歳無・有（体重 Kｇ血圧 / RH（　）型 mmHg 血液型飲酒・喫煙）名治療期間既往症・現病歴現在の処方内容（　））嗜好病血液・尿便検査年〒年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日（内服薬　・　外用薬等）血液生化学 GOT （ GPT （ γ GTP （総コレステロール（ BUN （尿酸（クレアチニン（））））））） KU KU KU mg/dl 赤血球白血球血小板 H　ｂ H　ｔ（（（（（）））））万/ｍ㎥ｍ㎥ｍ㎥ g/dl % 尿 mg/dl mg/dl 蛋白潜血糖ウロビリノーゲン（そＭＲＳＡ　（痰）ＴＰＨＡ抗原定性　（陰性　・　陽性）の保菌者　陰性ＨＣＶ抗体定性　（陰性　・　陽性）他結核（）ＨＢs抗原（陰性　・　陽性）抗体（陰性　・　陽性）＃　ＭＲＳＡ　につきましては痰が取れない場合、咽頭培養又は鼻腔培養でお願い致します。胸部Ｘ線写真四肢運動障害平成　年　月　日撮影所見：皮膚疾患なし部位あり障害名：障害の程度：原因疾患：前後（障害部位に斜線）心電図所見疥癬（）難聴湿疹（）言語褥瘡（）視力現在の一般状態をお書き下さい。（精神状態、痴呆症状を含む）無・有正常　・困難右（　）左（　））