様式第 5 号（第 9 条関係）
高石市病児保育室使用料免除申請書
年
月
日
高石市長 宛
住所
保護者氏名
電話番号
高石市病児保育室条例施行規則第 9 条の規定により使用料の免除を受けたいので、次の
とおり申請します。
児童氏名
生年月日
申請理由
※申請書には、免除に必要な関係書類を添付して下さい。
年
月
日

役員名簿 - 三条市

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