整形外科外来受診の方へ年フリガナ氏名年齢職業身長歳㎝／体重月日性別：男・女㎏／血圧（／） ■どこが悪いですか。右の絵に○で印をつけてください。 ■いつ頃からですか。（月日正面時頃） ■どのような症状ですか。背面右左左右 □動作時に痛みがある □じっとしていても痛みがある □しびれがある □はれている □できものがある □熱感がある □その他（） ■原因はありますか。 □交通事故 □仕事中 □スポーツ中 ■いままでに、同じようになったことがありますか。 □いいえ □はい回（いつ頃） ■こんどの病気で他の医院などで治療を受けていますか。どんな治療をしていますか。 □なし □あり医院名治療 ※紹介状 □あり □なし ■家族に同じような病気がありますか。 □なし □あり誰にどのような ■どんなスポーツをしていますか（していましたか）。 ■今までにかかった病気や治療中の病気があれば、チェックし、いつ頃かを（）にご記入ください。 □喘息（歳頃） □高血圧（歳頃） □糖尿病（ □その他（病名：歳頃） □心臓病（歳頃）） ■今までに手術の経験はありますか。 □なし □あり病名：いつ頃：病院名： ■輸血を受けたことがありますか。 □いいえ □はい（歳の時に） ■薬のアレルギーはありますか。 □なし □あり（） □なし □あり（）食べ物のアレルギーはありますか。その他：アレルギーの検査を希望しますか。 □いいえ □はい ■現在、飲んでいる薬はありますか。 □なし □あり（薬品名：病院名：） ■家系的に脳卒中、心臓病、糖尿病、結核、腎臓病、血液疾患、リウマチ、膠原病、高血圧、癌その他、特別に多いと思われる病名はありますか。□なし □あり（ ■たばこ □吸わない □吸う □過去に吸っていた（1 日本、約）年間）アルコール □飲まない □飲む □過去に飲んでいた（種類：、1 回杯、□毎日 □時々 □月に 2～3 回） ■女性の方へ現在妊娠中、あるいは妊娠している可能性はありますか。 □いいえ □はいご協力ありがとうございました。記入が終わりましたら看護師にお渡しください。